2019年美国生殖年会（ASRM）精彩解析（上）

近年来，男性不育得到了越来越多的重视。在全球范围内，生育率呈下降趋势，且普遍现象是受教育程度越高，生育率越低。在整个男性当中，5%的男性存在生育问题，且无精症、少弱精症等遗传的因素比例明显增加，这一点是通过检测染色体、基因等发现的。

此外，氧化自由基对精子的损伤，也越来越受到重视。通过检测精子DNA碎片率，可以反映精子的损伤程度。不过，精子DNA碎片率的检测方法目前有很多，有些还不是特别确定，尚未达成统一的标准，有一定的局限性。未来，希望有更好的技术手段能够反映精子的损伤，更好地评估精子质量。

氧化自由基对精子 DNA 损伤，吸烟表现最明显，甚至会引起后代的基因突变，癌症发生率高。另外，男性高龄生育力下降，后代精神疾患、自闭症多，基因突变多。大量的研究表明，吸烟等氧化应激和高龄均可能导致流产，遗传病，复杂精神疾患，肿瘤和代谢疾病等。为了后代的健康，应该采取的措施有：

1预防-减少暴露

主要体现在改变不良的生活方式，多运动、戒烟酒。特别是计划助孕的人群，应至少提前一个月戒烟酒、改变不良的生活习惯。对于吸烟的男性，更有美国学者说，应至少提前3个月戒烟，再进行辅助生殖技术的治疗。

2抗氧化治疗

抗氧化治疗可以补充一些营养补充剂。需要注意的是，营养补充剂需在医生的指导下个性化使用。若患者自行购买营养补充剂，最好先咨询医生需要补充的营养素种类及剂量，然后选择正规厂家和口碑较好的品牌。

3改善精子筛选的办法

目前，公认比较好的精子筛选办法，有PICSI(透明质酸结合分析法)、MACS(磁共振优选法)、ZyMot 等。需要注意的是，最好不要对精液进行离心处理，以免增加氧化应激。不经过离心，液化后的精液直接进行筛选，会更好。

男性不孕症的诊断和治疗

ICSI 时代，泌尿科医生在生殖领域充当什么角色呢?难道只是帮助妇科医生，把精子取出来就行了吗?绝对不是的!泌尿科医生承担的责任有

1诊断严重或影响生命的与不孕相关的疾病

在男性不育的患者中，发现睾丸肿瘤、脑肿瘤的发病率，比普通人群高。敏锐的泌尿科医生，可以帮助患者及早发现病情。要提醒大家的是，癌症患者化疗或放疗前最好冻精，通常化疗两年后才能计划怀孕。

2确定并成功治疗可逆性的不孕病因

有一些疾病，比如梗阻性无精症，是可以通过手术治疗，来改善精子质量和妊娠结局的。还有精索静脉曲张，只要精索静脉的管径大于3毫米，用彩超看到逆向血流，就可以作为手术指征。手术治疗精索静脉曲张，哪怕只是亚临床的表现，也是可以改善精子的质量，改善妊娠结局的。

另外，DFI(精子 DNA 碎片率)高于 30% 会影响胚胎分裂，可看作不明原因不孕和反复早期流产的原因。对于这类人群，睾丸穿刺获得的精子可能优于射精的精子，但更关键的措施是预防-减少暴露、抗氧化治疗，以及改善精子筛选的方法。

除了上面提到的两点之外，泌尿科医生的责任还有确定不可治疗的睾丸衰竭病因，并给予合适的咨询指导和转诊，以及进行取精的一些操作以便完成ICSI。

全胚冻存或新鲜移植

从全球趋势来看，各个生殖中心全胚冻存的比率越来越高，达到70%以上。高反应的患者最适宜用全胚冻存，有排卵月经规律的女性，全胚冻存没有明显的优势。

但是，当代的医疗越来越走向个体化、精准化的医疗，不能一刀切。也就是说，不是每个患者一PCOS(多囊卵巢综合征)就必须全胚冷冻，因为PCOS掌握好促排卵方案，也可能不是高反应，完全可以新鲜移植。而有排卵月经规律的女性，也可能出现高反应，反而更适合全胚冷冻。

对于每个个体来说，是否全胚冻存，还要根据当时新鲜周期的表现特征来决定，不能一概而论。

讲座中有学者指出，当周期如果促排卵出现高反应，取卵数在15个以上，全胚冻存妊娠结局会更好。而取卵数中等(6~14个)，或者低(1~5个)，这些人鲜胚移植临床妊娠率、活胎分娩率更高。此外，高反应和中等反应的人群，解冻周期新生儿出生体重更高。

以我的经验，在临床上要考虑的因素，还有孕酮的水平，孕酮水平越高越倾向于全胚冻存;发现合并没有处理的输卵管积水、合并子宫和宫腔病变，也倾向于全胚冻存;反复着床失败，可疑有内膜着床窗口期移位，或者免疫因素影响了胚胎着床，需要全胚冻存;特殊的促排卵方案PPOS、黄体期促排卵，还有第三代试管婴儿(PGS/PGD)，也是需要全胚冻存的。

另外，如果患者第三天全部的胚胎都是非优质的，会尽量囊胚培养再冻存。如果第五天就养成了囊胚，患者的身体情况也比较好，就可以新鲜周期移植。但如果胚胎发育比较慢，第六天才养成囊胚，那么就会当月冻存起来，以后再解冻周期移植。这样做，可以改善患者的妊娠结局。

合并子宫腺肌症等，我也是尽量采取全胚冻存。这样在下一个周期，我有更多的方法改善其子宫的条件和宫腔的环境，以提高内膜的容受性，改善妊娠结局。

还有一个方面就是，对于在新鲜周期移植，本身用的就是长方案或者超长方案，一致的观点认为，经过长方案和超长方案降调节，子宫内膜因素等得到了改善，除非是过度刺激，风险太大，一般还是尽量新鲜周期移植。如果是轻度有一点过度刺激，可以选择单胚胎移植，避免多胎加重过度刺激风险。

- 未完待更，下期继续 -

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