内异症为什么导致不孕？如何治疗获得好孕？

子宫内膜异位症会导致不孕？

为什么？该怎么治疗？

小李平时每个月都被痛经所困扰，老人们常说，赶快结婚生孩后，这病就带好了。小李也就和丈夫琢磨着开始备孕，可是试了一年还是没动静，到医院去一查，妇科医生怀疑小李患有子宫内膜异位症，可能会影响正常怀孕。这到底是咋回事，内异症除了痛经还会导致不孕？

内异症与不孕有什么关系？

一、内异症是什么？

子宫内膜异位症，又称内异症，就是指正常的生长在宫腔里的子宫内膜组织长在了身体的其他部位。这些“不好的”子宫内膜组织可以生长在身体的任何部位，例如，长在子宫肌肉组织，就是我们所谓的子宫腺肌症；长在卵巢，即我们平日听到的巧克力囊肿。具体而言，分为四种类型：

1、腹膜型：发生在盆腔腹膜的内异症。

2、卵巢型：发生在卵巢的内异症。

3、深部浸润型（DIE）：又称深部结节性，指生长在盆腔后部较低处且生长较深的内异症，比如宫底韧带、直肠子宫凹陷处、直肠、输尿管等部位。典型的体征是妇检可触及宫骶韧带痛性结节。

4、其他部位的内异症：比如发生在肺、胸膜的等比较少见的内异症。

二、内异症有哪些症状？如何诊断？

内异症的临床症状很多样，最典型的是盆腔疼痛，70%～80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括继发性进行性加重痛经、慢性盆腔痛、性交痛、肛门坠痛等，40%～50%的患者合并不孕。

不同部位的内异症还有不同的伴随症状。例如，发生在肠道的内异症，患者经期就会伴随出现消化道症状，比如便频、便血、排便痛或肠痉挛；发生在泌尿道的内异症，会伴随出现尿频、尿急、尿痛、尿血的症状，严重时会出现肾积水、肾萎缩等。

内异症的诊断主要依靠患者的症状、妇检及相关的辅助检查，辅助检查主要是彩超，对于一些彩超无法发现的类型，比如深部浸润性的内异症，则需要完善相关的CT或MR，以了解病灶的生长部位、生长范围等。

组织病理学结果则是确诊的唯一依据。

内异症为什么会导致不孕？

患有子宫内膜异位症的女性在备孕中，其受孕能力大约是正常生育同龄女性的一半。

据国外一个大型的调查研究显示，轻度的子宫内膜异位症的女性的生育能力也有所下降。尽管有大量的证据表明子宫内膜异位和不孕之间的关系，但还没有建立起因果关系。在子宫内膜异位症的不同阶段，其造成不孕的机制尚不完全清楚，似乎也有所不同。

有些女性虽然只是轻度子宫内膜异位症，甚至没有痛经症状，而且卵巢和输卵管检查都在正常的情况下，潜在的受孕困难的机制是微妙的，并且仍然存在争议。目前认为可能有以下几方面原因。

一、炎症状态致不孕：

子宫内膜异位症的腹腔内由于子宫内膜植入物进入后，腹腔内为抵抗感染而释放一些小蛋白的促炎症细胞因子，具有免疫调节和效应功能，最大限度地兴奋免疫系统，能在细胞间传递信息、如白介素（IL-1b、IL-8、IL-6）和肿瘤坏死因子（TNFa），这些细胞因子将对配子、胚胎和输卵管运动产生损伤的毒性作用。

而且雌二醇和孕激素能吸引巨噬细胞、血管内皮生长因子（VEGF）和白细胞介素-8，从而产生一种炎症状态，损害生育能力。细胞因子的持续性高水平状态，会形成异常的卵泡环境，卵泡中的颗粒细胞凋亡率会增加，容易使卵母细胞质量降低。

另外通过腹膜巨噬细胞吞噬精子的能力增强。自身免疫性反应受损，抗子宫内膜抗体升高干扰着床，抑制精子活动，和流产。

二、炎症状态致IVF失败：

影响着床率和子宫内膜受容能力降低也是由于局部的炎症状态所导致子宫内膜抗原产生过亢，使接受辅助生殖疗法的妇女受孕率降低。

三、腹腔液增多，改变局部微环境：

研究表明，子宫内膜异位症患者腹腔液增多，腹腔液中炎症因子改变，局部微环境不利于正常受孕。

四、复杂宫腔环境致不孕：

而中重度子宫内膜异位症患者造成不孕的原因，除了上述因素外，由于子宫内膜异位或巧克力囊肿而导致盆腔粘连，卵母细胞释放的障碍，及输卵管蠕动运输影响对精子或受精卵的迁移。

由于子宫内膜异位病变的严重度与盆腔疼痛程度并不一致，以及疼痛部位和性质的多样性，使其机制研究和医学处理遇到了一些困难。但子宫内膜异位引起的不孕和盆腔疼痛一直是妇科及生殖领域研究的重点。美国辅助生殖协会曾经有一项研究表明，接受试管婴儿治疗的子宫内膜异位症患者平均成功分娩率达39.1％，而其他所有原因的不孕症患者的成功分娩率为33.2％。

而且，子宫内膜异位症患者只要输卵管通畅，仍有相当一部分人经过中医针灸治疗是有可能自己怀孕生育的，一部分患者经过腹腔镜手术后，受孕率也会一定程度提高。

内异症该如何治疗？

子宫内膜异位症最常见的病变部位在卵巢，由于局部形成含有粘稠咖啡色液体的囊肿，又称为巧克力囊肿(巧囊)。该病是一种依赖于雌激素的良性疾病。患者中约40%~50%合并不孕症。盆腔子宫内膜异位症术前或术后有生育要求的情况很常见。

一般来说，如果超声发现存在较小或中等体积的卵巢内异囊肿(直径在3cm以下)，没有久试不孕的经历，年龄较轻、近期又有生育计划的，可以先积极尝试能否妊娠。当然，建议尽早进行丈夫精液常规检查，明确不存在男性不孕的因素再试孕，避免无谓地浪费时间。试孕时间不超过1年。如果1年努力仍未受孕，则要接受腹腔镜内异囊肿剔除术，术后可望改善生育机会。

如果存在不孕病史的育龄女性在检查中发现患有子宫内膜异位囊肿，首选的治疗方式应是手术治疗，行腹腔镜下卵巢内异囊肿剔除术，术中同时检查输卵管通畅程度。依据术中所见，医生会给出子宫内膜异位症分期，如果是生殖专科医生，还会给出内异症生育指数评分(EFI)，这个评分是术后选择助孕措施的依据，对于术后妊娠机会较大的夫妇不必立即选择试管婴儿(体外受精-胚胎移植)方式，而对于预期妊娠机会极小的夫妇要避免浪费时间等待，而尽早进入试管婴儿助孕周期。EFI评分的分值与术后1年非试管婴儿助孕而妊娠(包括诱导排卵和人工授精)的几率密切相关。

一项研究分析了233例欧洲的内异症患者，术后随访12个月，总妊娠率为45.5%; 其中EFI为0~3分的患者，妊娠率仅约16.7%，而EFI为9~10分的患者妊娠率达62.55%。

总之，子宫内膜异位同时伴有不孕，要树立信心，保持良好的情绪，劳逸结合，温暖适宜，战胜疾病痛苦，医学正在不断地进步着，祝您早日心想孕成！

参考文献：

1. Fadhlaoui A, Bouquet de la Jolinière J, Feki A. Endometriosis and infertility: how and when to treat? Front Surg. 2014 Jul 2;1:24.

2. Sanchez AM, Vanni VS, Bartiromo L. et al. Is the oocyte quality affected by endometriosis? A review of the literature. J Ovarian Res. 2017 Jul 12;10(1):43.