2019年美国生殖年会（ASRM）精彩解析（下）

PCOS 的生活方式及药物治疗：不仅仅是二甲双胍

对青春期月经初潮3年内的月经稀发不规律伴痤疮、多毛、体重增加等表现，不要过早诊断PCOS，不必超声诊断PCOS。可根据症状进行治疗，并重视心理评估干预及生活方式指导。

代谢紊乱相关疾病的一线治疗，是健康饮食、锻炼、多运动，还需要全家支持;二线治疗是针对BMI>25或糖耐量异常者，用二甲双胍治疗。

月经紊乱的一线治疗方式，是口服短效避孕药(雌激素成分含量建议20-30ug)，口服短效避孕药同时还可以治疗皮肤痤疮;二线治疗是曼月乐环或周期性用孕激素撤退出血，但这种治疗对皮肤痤疮没有效果。

育龄期妇女典型PCOS患者的治疗，应该是多方面的，要重视生活方式干预及二甲双胍(最大量可用到每天2000mg)的治疗(减体重及改善代谢);口服短效避孕药有应用的绝对禁忌症，临床上需小心防范。另外，肌醇(inositol)在PCOS患者中应用，可调节月经周期、改善排卵，临床研究还在继续。

从患者角度谈冻卵

在美国，冻卵的女性越来越多了(2005年仅475例，2017年10936例)，2014~2017年冻卵增加了79%，而单身女性数量仅增加5%。由此可以看出，冻卵的增多不是不结婚的结果，而是女性对生殖储备的意识增强了。

从2012年开始，美国已经批准冻卵的临床应用。卵子冻存已从社会需求、卵子库、选择性冻卵变成有计划地冻存卵母细胞。冻卵的人中，85%单身，平均36.3岁，72%研究生学历。

大会报告一个有冻卵经历的女性，从患者角度讲她的心路历程，冻卵的女性不希望看到到处都是孩子的照片，这与不孕夫妇完全不同!她们是主动要求冻卵的正常人，不一定不孕，希望以后要孩子，而不是现在，她们是孤独无助的。她们希望获得正确的信息，准确的数据，对她们的生育选择给出正确的展望。

取卵短期的不适是可以忍受的，但情感的创伤却经常被低估。从前期取卵，到后期解冻移植，冻卵人群的心情起起伏伏：取完卵冻存(缓解压力感到轻松)—解冻(高兴)—受精(乐观)—养囊胚(焦虑)—PGT-A(担心害怕)—移植(充满希望)—没怀孕(崩溃)。

她建议规范冻卵的流程，应该有专业的教育、咨询、签同意书(不要用IVF同意书，总是让填丈夫名字!)，建立指南(根据年龄和生育评估预测理想冻卵数，理想的周期数)，信息更透明(国家冻卵数据库、临床冻卵数据(解冻-活胎分娩情况))。

中国大陆目前生育率极低，如果也面临年轻人怎么劝都不愿意早结婚早生孩子，那不如尽早推出冻卵的临床应用，并确定适应症范围，解决越来越多的高知女性生育力保存的需求。

目前，美国卵母细胞冻存后的复苏率可以达到95~100%。每个冻存的卵母细胞复苏后，获得可移植囊胚的概率可以达到16%。这个数据说明，目前的卵子冷冻技术很成熟，冻卵女性可以放心选择。

计划冻存卵子的女性，年龄应该小于35岁，尽量别超过38岁，冻存15-20枚左右的卵母细胞比较理想。但即使年轻冻存卵子多，也不能保证这些卵将来解冻受精后一定能怀孕，医生应提前告知患者。

孕激素在复发性流产治疗中的作用

众所周知，孕酮对妊娠的维持非常重要。但孕激素不足，并不一定能通过血值反映，具有明显的个体差异。

先兆子痫的发生，可能与子宫内膜间质对孕激素反应不足，不能发生蜕膜化有关。这说明，不是孕激素不足，是某些个体基因等先天因素，使内膜对孕激素反应不足，才表现不正常，流产或先兆子痫等。BCL6这个基因突变，可能会改变孕激素的作用，值得关注。

中孕期补充孕激素的好处，不能依据血孕酮值，不排除阴道用孕酮对内膜的直接作用。早孕期补充孕激素有好处，不排除是因为其他因素减少了孕激素的反应(如BCL6，改变了孕激素受体的类型和表达)。

有流产史的孕激素补充，可挽救约5-10%的活胎分娩，有显著差异(PRISM和PROMISE英国两项关于孕激素补充的临床试验的亚组分析)，需要进一步验证。

这些数据及研究表明，确实存在一类人群，需要更多的黄体支持才能维持正常妊娠。但如何鉴别却比较困难，唯一能做的就是针对反复流产的患者，一定要足量足够疗程的黄体支持，可挽救5-10%的活胎分娩。

2019ASRM感想

The moral dilemma: Technology is neutral-it is neither good or evil. It is up to us to breathe the moral and ethical life into these technologies. And then apply them with empathy and compassion for each and every patient.

道德难题：技术是中立的——它既不好也不坏。这取决于我们在道德和伦理生活中掌握这些技术，然后用同理心和同情心对待每一个病人。

高科技可以做到在封闭的实验室培养箱中，完成胚胎3-5天的体外培养，延时摄影整个胚胎发育过程，并利用AI数据分析选择最有发育潜能的囊胚移植(TIME-LAPSE)，准确性可以接近80%，也可以通过做无创(囊胚培养液中的游离DNA)，或有创(活检滋养叶细胞)的植入前遗传学诊断技术(PGT)，来对胚胎进行染色体或基因的筛选。

这些技术对某些患者非常有利，但对其他患者也可能没什么意义，关键还是在于应用这些技术的人，要真正为患者考虑再做选择，哪些是真正能减少患者的痛苦，让患者尽快达到治愈的;哪些是没什么效果还浪费时间和金钱，让患者身心受累的。

安全是我们首要考虑的问题，在安全的前提下我们才能一步步提高，改善患者体验，争取最快最大的成功。当这些高科技或新技术，依然不能帮助患者达到成功时，应该告诉患者还有另外的选择，如理性地选择不要孩子，抱养孩子，或用赠送的卵子或精子(需经伦理讨论通过)。

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