最新的PCOS评估和治疗的国际指南于2018年7月公开发表。该指南由国际 PCOS 网络、美国生殖医学协会 (ASRM) 和欧洲人类生殖和胚胎学协会 (ESHRE) 联合制订，有超过3000人参与，71个国家的37家组织通过15个月的23场面对面国际会议进行了合作，选出了60个优先的临床问题，形成了166条推荐意见和临床实践要点。与以往的治疗指南相比新指南更新了很多推荐意见，旨在促进一致的循证治疗，改善PCOS患者的就医体验和治疗结局。 上海市第一妇婴保健院辅助生殖医学科陈淼鑫

1. 背景知识介绍

1.1. 什么是 多囊卵巢综合征 ？

多囊卵巢综合征（ PCOS）是生育年龄妇女常见的一种复杂的内分泌及代谢异常所致的疾病，以慢性无排卵（排卵功能紊乱或丧失）和高雄激素血症（妇女体内男性激素产生过剩）为特征，主要临床表现为月经周期不规律、不孕、多毛和/或痤疮，是最常见的女性内分泌疾病。

1935年，Stein和Leventha首次报告此病后被定名为Stein-Leventhal综合征（S-L征）。1960年由于患者以双侧卵巢囊性增大为特征，故改称为多囊卵巢综合征（PCOS）。由于PCOS有高度临床异质性，病因及发病机制至今不清，到2003年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会的（ESHRE/ASRM）的专家召开PCOS国际协作组专家会议制定了PCOS的国际诊断标准，具体诊断标准如下：

1) 稀发排卵或无排卵；

2) 高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症；

3) 超声表现为多囊卵巢（一侧或双侧卵巢有12个以上直径为2～9mm的卵泡，和/或卵巢体积大于10ml）；

上述 3条中符合2条，并排除其他疾病如先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤。

1.2. PCOS的分型

根据上述的 PCOS国际诊断标准 ，诊断的 PCOS可以进行亚型分型，以便于个体化治疗选择：

1型：经典PCOS，同时具备超声卵巢多囊样改变、高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症及稀发排卵或无排卵；

2型：超声卵巢多囊样改变及稀发排卵或无排卵；

3型：高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症及稀发排卵或无排卵；

4型：超声卵巢多囊样改变及高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症。

2. 新的国际指南关于PCOS筛查、诊断性评估及风险评估的意见

2.1. 不规律的月经周期和排卵障碍

2.1.1. 不规律的月经周期 界定 如下

Ÿ 月经初潮后一年内月经周期不规律属于正常

Ÿ 月经初潮后1～3年：＜21天或＞45天

Ÿ 月经初潮后3年至绝经期：＜21天或＞35天，或每年少于8次月经

Ÿ 月经初潮1年后：任何一个周期＞90天

Ÿ 原发性闭经：至15岁或乳房发育超过3年月经仍未来潮

患者有不规律的月经周期就要考虑有PCOS的可能，应该按照指南进行评估。

2.1.2. 规律的月经周期也可能发生排卵障碍，通过检测血清孕酮水平可以明确有无排卵。

2.2. 生化的高雄激素血症

Ÿ 诊断PCOS时应使用血清游离睾酮，游离雄激素指数或有生物活性的睾酮来评估是否有生化的高雄激素血症。

Ÿ 避孕药影响雄激素的合成，应停用避孕药至少3个月后检测雄激素。

Ÿ 如果没有高雄激素血症的症状或者症状不明显，检测是否有生化的高雄激素血症有助于PCOS的诊断。

2.3. 临床的高雄激素血症

Ÿ 对高雄激素血症的症状和体征包括痤疮、脱发及多毛做全面的病史询问和体检。

Ÿ Ferriman Gallwey目测评分≥4～6提示多毛。

Ÿ Ludwig目测评分用于评估脱发的程度及分布。

2.4. 超声和多囊卵巢

Ÿ 超声发现多囊卵巢不能用于初潮后不到8年女性PCOS的诊断，因为这个年龄段的多囊卵巢的发生率较高。

Ÿ 多囊卵巢的诊断推荐使用经阴道超声，其探头的频谱应包括8MHz。

Ÿ 多囊卵巢的诊断标准为每侧卵巢的卵泡数超过20个和或卵巢体积≥10ml，应确保在没有黄体、囊肿或优势卵泡时测量。

2.5. AMH

血清 AMH水平尚不能作为替代超声多囊卵巢检测的一个方法，也不能作为PCOS的诊断标准。

2.6. 种族差异

PCOS的临床表现有明显的种族差异。东亚人的体征指数BMI和多毛较轻。

2.7. 绝经期

Ÿ 绝经后PCOS被认为是持续高雄激素血症的证据。

Ÿ 如果生育年龄阶段被诊断为PCOS，包括长期的月经周期不规律，高雄激素血症和超声的多囊卵巢形态，可以考虑绝经后PCOS的诊断。

Ÿ 绝经后妇女如果有新发的严重或加重的高雄激素血症包括多毛，应做进一步检查除外分泌雄激素的肿瘤和卵泡膜增殖综合征。

2.8. 心血管疾病风险

Ÿ 所有的PCOS病人应定期监测体重变化和是否超重，最少6月～1年一次。

Ÿ 应测量身高、体重和腰围，计算体重指数BMI。

Ÿ 所有的PCOS病人应评估心血管疾病的风险。

Ÿ 如果筛查发现有心血管疾病的风险因素包括 肥胖 ，吸烟，高血脂，高血压，糖耐量异常，缺乏体力活动，PCOS病人患心血管疾病的风险增加。

Ÿ 超重和 肥胖 的PCOS，不论年龄，应检查空腹血脂 (包括胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯)。之后检查的频率应根据是否有高脂血脂和心血管病风险而定。

2.9. 妊娠期糖尿病，糖耐量异常及2型糖尿病

Ÿ PCOS病人，无论年龄和体重，妊娠期糖尿病，糖耐量异常及2型糖尿病的风险显著升高。亚洲人群的风险增加5倍。 肥胖 会加重这些风险。

Ÿ 所以PCOS病人都应评估基线的血糖情况，之后根据情况1-3年复查。

Ÿ 血糖情况包括口服葡萄糖耐量试验（OGTT），空腹血糖或糖化血红蛋白HbA1c。PCOS的高危人群应行OGTT检查，包括体重指数高（亚洲人＞23kg/m ² ），有空腹血糖异常、糖耐量异常或妊娠期糖尿病病史，以及有糖尿病和高血压家族史者。

Ÿ 由于妊娠期间高血糖和相关并发症的风险高，建议所有的妊娠前PCOS病人备孕时或寻求不孕症治疗时行75g葡萄糖耐量试验（OGTT）。如果孕前未做OGTT，孕20周前应做OGTT。所有的PCOS病人在孕24-28周应行OGTT检测。

2.10. 阻塞性 睡眠呼吸暂停

如果 PCOS病人有 打鼾 、 清晨头痛、白天嗜睡、疲倦导致情绪异常等症状，应筛查是否有 阻塞性 睡眠呼吸暂停 。如果筛查阳性应就诊专科医生进行确诊。

2.11. 子宫内膜癌

Ÿ PCOS病人的子宫内膜癌风险增加2-6倍，常在绝经前发病，但其绝对风险相对较低。

Ÿ 如果PCOS病人或既往有PCOS病史者有持续内膜增厚和其它危险因素包括较长时间闭经、异常阴道流血和超重，应行经阴道超声和/或内膜活检明确有无内膜癌。

Ÿ 对于月经周期＞3月的PCOS患者，推荐口服避孕药或黄体酮治疗预防内膜增生和内膜癌。

参考文献

Teede, HJ, Misso, ML, Costello, MF, Dokras, A, Laven, J, Moran, L, Piltonen, T, Norman, RJ and International, PN. " Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome ." Hum Reprod. 2018 Jul 19. doi: 10.1093/humrep/dey256. [Epub ahead of print]

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