蔡任飞 洪青青 匡延平 *
摘要 :
目的:比较口服地屈孕酮联合阴道塞微粒化黄体酮黄体支持与肌肉注射黄体酮应用于 FET 激素替代黄体支持的临床效果。方法:月经第 3 日起口服 17 β雌二醇片 8mg ;第 14 日超声监测,同时测定血清雌二醇, 内膜≥ 8mm 、 E2 ≥ 150pg/ml 时,加用口服地屈孕酮 40mg 联合阴道用微粒化黄体酮软胶囊 400mg 转化内膜或肌注油剂黄体酮 60mg , 3-5d 后解冻 D3-5 胚胎。结果: 2009.6-2011.12 共完成 1805 个 FET 激素替代周期,两组临床妊娠率 41.4% (389/940) 、 38.4 % (332/865) ,种植率 26.2 (485/1851) 、 23.8 (438/1837), 继续妊娠率 34.1%(321/940) 、 33.4%(289/865) 均无显著差异; 流产 率 19.8% (77/389) 、 13%(43/332) ,联合用药组略高。结论: FET 激素替代周期中口服地屈孕酮与阴道塞安琪坦联合用药,方便简单,临床结果理想,可逐步替代肌肉注射油剂黄体酮。 上海交通大学医学院附属第九人民医院辅助生殖科蔡任飞
关键词 :冻融胚胎移植 激素替代 非注射黄体酮
中图分类号: R711 文献标识码: A
The Study on non- intramuscular progesterone in hormone replaced treatment of Frozen-thawed embryo transfer
The ninth people’ hospital affiliated to medical college of Shanghai Jiao Tong University
Assistant Reproductive Unit
Cai Ren-fei Hong Qing-qing Kuang Yan-ping
Abstract :
Objective : To compare clinical outcome of oral dydrogesterone combined vaginal micronized progesterone and that of intramuscular progesterone in hormone replaced treatment of frozen-thawed embryo transfer. Methods: Oral 17 β -estradiol 8mg since MC3. US scan and serum E 2 test performed on MC14, if endometrial thickness ≥ 8 mm and E 2 ≥ 150 ng/ml, oral dydrogesterone 40mg/d combined vaginal micronized progesterone 400mg/d or intramuscular progesterone 60mg/d are given. All of the patients thawed D3-5 embryos 3-5days later. Result: 1805 FET cycles performed in 2009.6-2011.12, the clinical pregnancy rate were 41.4% (389/940), 38.4 % (332/865), implantation rate 26.2% (485/1851), 23.8% (438/1837), on going pregnancy rate 34.1%(321/940), 33.4%(289/865), respectively. There was no significant difference in two groups. Miscarriage rate was significantly higher in combined medication group 19.8% (77/389) than in intramuscular progesterone group 13% (43/332). Conclusion: The clinical outcome is perfect in oral dydrogesterone combined vaginal micronized progesterone in FET hormone replaced treatment , which suggest intramuscular progesterone in FET-HRT could be replaced step by step.
Key Words: Frozen thawed embryo transfer, hormone replaced treatment, non- intramuscular progesterone
* 通讯作者:匡延平 kuangyanp@126.com Tel: 021-53078108 Fax : 021-53078108
第一作者 蔡任飞 女 1969.10 副主任医师
自 1983 年澳大利亚 Trounson 取得人类冻融胚胎移植 (frozen-thawed embryo transfer, FET) 临床妊娠以来 , 此项技术已被各国的辅助生殖中心应用 [1] 。它在提高累积妊娠率、降低多胎率、降低总体治疗费用、预防卵巢过度刺激综合征等方面起着重要的作用,已成为辅助生殖技术的重要组成部分。 FET 内膜准备方案有自然周期,促排卵周期,激素替代周期 (Hormone Replace treatment, HRT) 等,本研究回顾性分析非注射黄体酮在 HRT 方案中的运用,寻找减轻患者痛苦,提高冻融胚胎移植妊娠率的有效方法。
资料与方法
1.1 研究对象
回顾分析 2009.6-2011.12 期间在上海交通大学医学院附属第九人民医院辅助生殖科就诊接受 HRT 方案内膜准备行 FET 周期的患者。按患者是否愿意接受肌注黄体酮分为两组: A 组,口服地屈孕酮 + 阴道用微粒化黄体酮软胶囊组; B 组,肌注黄体酮组。
1.2 方法
1.2.1 内膜准备
1.2.1.1 口服地屈孕酮 + 阴道用黄体酮软胶囊组 (A 组 ) :月经第 3 日起口服 17β 雌二醇片 8mg( 芬吗通,比利时苏威制药 ) ;第 14 日超声监测,同时测定血清雌二醇 (Estradiol, E 2 ) , 内膜 ≥8mm 、 E 2 ≥150pg/ml 时,加用口服地屈孕酮 40mg( 芬吗通,比利时苏威制药 ) 联合阴道用微粒化黄体酮软胶囊 400mg( 安琪坦,法国法杏大药厂 ) 转化内膜, 3-5d 后解冻 D3-5 胚胎, FET 后同前用药至术后 14 天,若宫内妊娠则持续用药至孕 12w 。
1.2.1.2 肌注油剂黄体酮组 (B 组 ) :月经第 3 日起口服戊酸雌二醇片 8mg( 补佳乐,德国拜耳 ) ;第 14 日超声监测,同时测定血清 E 2 , 内膜 ≥8mm 、 E 2 ≥150pg/ml 时,加用肌注油剂黄体酮 ( 黄体酮注射液,上海通用药业 )60mg , 3-5d 后解冻 D3-5 胚胎, FET 后同前用药至术后 14 天,若宫内妊娠则持续用药至孕 12w 。
1.2.2 冻融胚胎 新鲜周期取卵、体外受精及胚胎培养按本中心常规进行。冻融过程为玻璃化冷冻法。胚胎质量评估采用 G1-5 分级方法 [2] 。 1 级:卵裂球大小均匀,胞浆均质透明,无碎片; 2 级卵裂球均匀,有少量碎片 (<20%) ; 3 级:卵裂球大小不均等,无碎片; 4 级:卵裂球不均等,碎片较多 (20-50%) ; 5 级: 卵裂球不能识别,大量碎片 (>50%) 。取卵周期 1-2 级胚胎冷冻保存, 3 级以上胚胎继续培养至囊胚形成后冷冻。胚胎解冻后若卵裂球破损大于 50% 或胚胎级别下降至 3 级以下培养至囊胚阶段移植。
1.2.3 妊娠判断标准 临床妊娠标准为胚胎移植 28 天 B 超中显示妊娠囊。
1.2.4 统计学方法 采用 SPSS 18.0 软件分析数据。计量资料采用单因素方差分析,计数资料比较采用卡方检验。计量资料用均数 ± 标准差表示。 P < 0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2009.6-2011.12 期间共完成 1805 个 FET 周期。患者平均年龄 32.9±5.1 岁, 不孕 年限 4.7±3.4 年,既往移植次数 1.7±2.1 ,移植胚胎数 2.0±0.5 , ET 日内膜厚度 10.7±2.7mm , E 2 284±280pg/ml , P 12.3±9.3ng/ml , 临床妊娠率 39.9%(721/1805) ,种植率 25%(923/3688) , 流产 率 16.6%(120/721) ,继续妊娠率 33.3%(601/1805) 。
A 组共完成 940 个周期, B 组 865 个周期, A 组患者平均年龄略高于 B 组,两组患者的既往 ET 次数及 不孕 年限均无显著差异; A 组移植日 E 2 、 P 均显著低于 B 组,而内膜较 B 组显著增厚。 A 组平均移植胚胎数略少于 B 组,其中 A 组有 170 个周期共移植 300 枚囊胚, B 组有 161 个周期共移植 302 枚囊胚,平均移植囊胚数 B 组显著高于 A 组,但移植囊胚数占总移植胚胎数的比例两组无显著差异。 ( 详见表 1 , 2) 。
临床妊娠率及继续妊娠率 A 组分别为 41.4% (389/940) 、 34.1%(321/940) , B 组 38.4 % (332/865) 、 33.4%(289/865) ;其中分裂期胚胎 A 组 38.1 (293/770) 、 30.7(237/770) , B 组 35.1 (247/704) 、 30.7 (216/704) ;囊胚 A 组 56.5%(96/170) 、 44.1(75/170) , B 组 52.8%(85/161) 、 45.3 (73/161) ;两组比较,不同胚龄胚胎的临床妊娠率,种植率与继续妊娠率均无显著差异, A 组 流产 率及分裂期胚胎 流产 率 19.8% (77/389) 、 19.1 %(56/293) ,均高于 B 组 13% (43/332) 、 12.6% (31/247) 。 ( 详见表 3 , 4)
表格 1 两组资料比较 ( x ± s )
Table 1 Clinic characteristics in two groups
组别 group | n | 年龄 ( 岁 ) age(year) | 不孕 年限 infertile years | 既往 ET 次数 previous ET times | ET 日 ETday | ||
E 2 (pg/ml) | P(ng/ml) | 内膜 (mm) endometrial thickness | |||||
A 组 Group A | 940 | 33.5±5.3* | 4.5±3.4 | 1.6±2.0 | 255±214* | 9.9±8.1* | 10.9±2.7* |
B 组 Group B | 865 | 32.3±4.8 | 4.9±3.4 | 1.9±2.2 | 355±388 | 18.7±8.9 | 10.6±2.7 |
*: P <0.05, 与 B 组比 compared with group B
表格 2 两组移植胚胎比较
Table 2 Embryos transferred in two groups
组别 group | n | 平均移植胚胎数 Embryos transferred | 平均移植囊胚数 mean of blastocyst | 总囊胚数 / 总胚胎数 sum of blastocyst / sum of embryo |
A 组 Group A | 940 | 2.0±0.4* | 1.8±0.5* | 16.2 (300/1851) |
B 组 Group B | 865 | 2.1±0.5 | 1.9±0.5 | 16.4 (302/1837) |
*: P <0.05, 与 B 组比 compared with group B
表格 3 两组临床妊娠率比较
Table 3 Clinic pregnancy rate in two groups
组别 group | 临床妊娠率( % ) clinical pregnancy rate | 种植率( % ) implantation rate | 流产 率( % ) miscarriage rate | 继续妊娠率( % ) |
on going pregnancy rate | ||||
A 组 Group A | 41.4 (389/940) | 26.2 (485/1851) | 19.8 (77/389) * | 34.1%(321/940) |
B 组 Group B | 38.4 (332/865) | 23.8 (438/1837) | 13 (43/332) | 33.4%(289/865) |
*: P <0.05, 与 B 组比 compared with group B
表格 4 两组不同胚龄胚胎临床妊娠率比较
Table 3 Clinic pregnancy rate of different embryo stage in two groups
组别 group | 分裂期胚胎 cleavage stage | 囊胚 blastocyst | ||||||
临床妊娠率( % ) clinical pregnancy rate | 种植率( % ) implantation rate | 流产 率( % ) miscarriage rate | 继续妊娠率( % ) on going pregnancy rate | 临床妊娠率( % ) clinical pregnancy rate | 种植率( % ) implantation rate | 流产 率( % ) miscarriage rate | 继续妊娠率( % ) on going pregnancy rate | |
A 组 Group A | 38.1 (293/770) | 23.7 (367/1551) | 19.1 * (56/293) | 30.7 (237/770) | 56.5 (96/170) | 39.3 (118/300) | 21.9 (21/96) | 44.1 (75/170) |
B 组 Group B | 35.1 (247/704) | 21.7 (326/1505) | 12.6 (31/247) | 30.7 (216/704) | 52.8 (85/161) | 37.1 (112/302) | 14.1 (12/85) | 45.3 (73/161) |
*: P <0.05, 与 B 组比 compared with group B
3 讨论
辅助生殖技术中的控制性超促排卵方法会导致黄体功能不全,妊娠率下降, 流产 率增加,黄体支持治疗已成为多数辅助生殖技术的常规步骤之一。黄体支持治疗药物的选择、剂量、剂型和使用时问尚无统一标准。黄体酮是激素替代治疗的基本药物,其给药途径有口服、肌肉注射、经阴道给药等。肌肉注射黄体酮经济、高效,是目前普遍的给药方式,但黄体酮为油剂,长期使用可以引起局部严重的变态反应,且注射时局部 疼痛 ,可造成注射部位红肿、硬结。
国内大多数辅助生殖中心目前在 FET 激素替代周期中使用肌肉注射油剂黄体酮至孕 12 周,给患者带来巨大的肉体痛苦。我们在既往研究中 [3] 发现,来曲唑 FET 内膜准备的黄体支持方法中,肌注黄体酮与口服地屈孕酮及阴道用安琪坦的临床妊娠率相似。本研究在激素替代内膜准备中采用口服地屈孕酮与阴道塞安琪坦联合用药,通过与肌注黄体酮组相比较,发现其临床妊娠率,种植率及继续妊娠率均无显著差异,提示非注射黄体酮在 FET 激素替代周期方便简单,切实可行,可逐步替代肌肉注射油剂黄体酮。
Penzias 等 [4] 观察 3 种不同的给药方法,口服黄体酮 100 mg*3 次 /d ;肌注 50 mg*2 次 /d ;经阴道给予黄体酮 100 mg*3 次 /d ,发现经阴道给药其血药浓度与口服相当,而明显低于肌注,但促进子宫内膜转化效果最佳。因此出现了“子宫首过效应”的概念,即经阴道给药药物直接到达子宫而没有了肝脏的首过效应。本研究发现联合用药组移植日雌孕激素水平较黄体酮组略低,然而内膜略厚于黄体酮组,且两组临床妊娠率无显著差异,与上述研究结论一致。
地屈孕酮是孕酮的立体异构体,具有内源性孕酮的生物学活性及临床特性。化学结构的微小改变,使地屈孕酮的代谢更稳定,口服后胃肠道吸收好,生物利用度高,且地屈孕酮的安全性好,在发挥促孕作用的同时,不产生雄激素或抗雄激素活性,对性别发育的影响小。 Domitrz 等 [5] 比较地屈孕酮片剂 (10 mg*3/ d) 和黄体酮针剂 (25 mg/d) 在 IVF-ET 中的疗效,发现两组妊娠率和胚胎着床率相似,自然 流产 率在两组之间的差别也无统计学意义,提示地屈孕酮使用简单方便,并且与黄体酮针剂的疗效相当。本研究中联合用药组与黄体酮针剂组相比临床妊娠率、种植率及继续妊娠率相似,与上述研究结论相同。
研究中发现口服地屈孕酮 + 阴道用安琪坦组的总体及分裂期胚胎 流产 率均高于黄体酮针剂组,意大利学者 [6] 回顾了 172 个长方案降调节周期的黄体支持方案,发现肌注黄体酮组的继续妊娠率高于阴道用药组,但更多的学者认为黄体酮给药方式与 流产 率无关 [7-9] 。国外学者 [10-14] 报道 FET 流产 率 14.5%-26.2% , 本研究中联合用药组 流产 率 19.8% 虽略高于肌注黄体酮组,但两组继续妊娠率无显著差异,临床结局理想,患者肉体痛苦小于肌注黄体酮,可考虑在实际临床工作中逐步替代黄体酮的应用。
本研究比较肌注黄体酮 60mg/d 与口服地屈孕酮 40mg/d 和阴道塞安琪坦 400mg/d 联合用药,联合用药组的移植胚胎数与平均移植囊胚数均略少于黄体酮油剂组,但其不同胚龄胚胎的临床妊娠率,种植率及继续妊娠率均无显著差异。联合用药组的临床妊娠率及继续妊娠率分别为 41.4% (389/940) 、 34.1%(321/940) ,其中分裂期胚胎 38.1 (293/770) 、 30.7 (237/770) , 囊胚 56.5%(96/170) 、 44.1(75/170) ,临床结局理想,提示口服地屈孕酮 40mg/d 和阴道塞安琪坦 400mg/d 联合用药在激素替代周期中的应用切实可行。
综上所述, FET 激素替代周期中用口服地屈孕酮与阴道塞安琪坦联合用药,方便简单,临床结果理想,今后可逐步替代肌肉注射油剂黄体酮。我们将深入细致探索 FET 激素替代周期内膜准备方式与更简化有效的黄体支持方式,降低 流产 率,减轻患者痛苦。
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