患者陆女士； 23岁，婚后未避孕未孕 1 年就诊；经常规不 孕检 查，女方未见明显异常；男方重度少、弱精子症、 Y 染色体微缺失；行卵胞浆单精子显微注射助孕（ ICSI）术。 济宁市第一人民医院生殖医学中心孙秀芹
夫妇完善相关辅助检查，排除禁忌症，采用曲普瑞林降调节、长方案促排卵；共获卵 18 枚，卵胞浆内单精子注射授精（ ICSI)，形成第3天优质胚胎 6 枚，第 5天优质囊胚 1 枚。新鲜周期因取卵多为防止 OHSS 行全胚冷冻。 2 个月后自然周期准备内膜行冻胚移植；月经第 14 天排卵，内膜厚 0.9A ，排卵后 3 天移植 D3 8C I 级胚胎 2 枚，常规黄体支持，术后 14 天查血 HCG0.1 ，提示未孕；后休息 1 个月，再次自然周期准备内膜移植 D3 7C I 级 2 枚仍未孕；第三个周期人工周期准备内膜转化日内膜厚度 1.0cm ，移植 4AB 囊胚 1 枚，仍未孕；休息 4 个月要求再次剩余胚胎移植；考虑到前三次移植优质胚胎失败，行相关原因检查：易栓症因素：血小板聚集率、 D 二聚体、同型半胱氨酸检查，几项指标均为提示异常；同时行淋巴细胞亚群分分析检查发现 NK 细胞： 22.29% ；
行丈夫淋巴细胞主动免疫治疗 2 个疗程；两个疗程治疗后 2 周复查 NK 细胞： 28.29% ，未见下降反而上升，给予泼尼松 5mgQd ；环孢素 25mg bid ，连服 4 周后复查复查 NK：20%继续服环孢素；同时自然周期准备内膜，月经D8天输注人免疫球蛋白2.5g；排卵日
开始皮下注射依诺肝素 4100IU,每日 1 支，排卵后 3 天移植 D3 8C I 两个，移植后 14 天血 HCG ： 1320 提示生化妊娠； NK ： 22.5 ，再次输注人免疫球蛋白 2.5g,继续注射依诺肝素4100IU,每日1支， 移植后 4 周后复查 B 超提示宫内孕双活胎。再次注射免疫球蛋白 2.5g,停用依诺肝素；于移植后7周（停经 10 周妊娠）复查 B超：宫内孕、双活胎；复查 NK ： 31.28% ，再次注射人免疫球蛋白 2.5g。随访至目前14周妊娠，宫内双活胎，胎儿发育良好，停止注射免疫球蛋白，常规 产检 随访中。
讨论 ：目前反复种植失败的定义并无统一的标准，过去比较认同的定义为：重复体外受精治疗超过 3个移植周期；或者累计移植≥10个高评分胚胎未能怀孕者；或者各中心自定义移植胚胎数目。因为近年来单胚胎移植和囊胚培养技术普及，过去的标准显然不适用了，因此有人提出以胚胎计算的标准，如果累计移植4枚高评分胚胎，或2枚囊胚仍然不能怀孕者。该患者年轻，前3次移植5枚优质胚胎未着床，视为反复种植失败。
反复种植失败的原因有： 胚胎因素 、 子宫因素 ： 1、宫腔异常：2、内膜血管血栓形成：3、输卵管积水：4、 子宫内膜异位症 5、子宫内膜薄，6、子宫环境不好； 心理因素 ； 免疫因素 ： 1、子宫内膜的免疫细胞活性：有研究发现，全身或子宫内膜局部的自然杀伤细胞的活性异常升高，可能对胚胎具有细胞毒性作用，阻碍着床。2、主动免疫缺陷：这类患者的体内不能产生保护胚胎的主动免疫抗体，对胚胎产生了免疫攻击，就是常说的“封闭抗体”缺乏。
科学研究发现，反复种植失败是反复生化妊娠、反复自然流产（ RSA）的最早期阶段。 根据研究资料显示，无论在复发自然流产患者或正常对照妇女中，妊娠前后外周血 NK细胞水平并没有明显改变。具体分析到NK细胞亚群，相较于非妊娠妇女，CD56＋／16＋NK细胞在妊娠妇女中明显降调。37.3％的复发自然流产患者外周血CD56＋NK细胞表现为轻到中度升高（幅度12％～18％），14.7％为显著升高（＞18％）。NK细胞增加水平＜12％的患者，通常可以维持妊娠至足月。在复发自然流产患者中，降调NK细胞水平往往能够改善妊娠结局。
复发自然流产患者 CD56＋NK细胞表达的CD69也比正常对照妇女明显升高。外周血高水平的NK细胞也意味着下次不伴染色体核型异常的妊娠可能发生生化妊娠或自然流产。进行概率计算，妊娠妇女（排除供卵，或接受ICSI治疗，未经过IVIg治疗，也不是多胎妊娠）CD56＋细胞水平升高预示下次非染色体异常的妊娠可能发生流产，其特异性为87％，阳性预测值也达到78％。该项检验的特异性在不孕和RSA患者中都相当高，而在RSA患者中，敏感性更达到86％。Yamada等［14］报道采用外周血CD56＋NK细胞的比例作为染色体正常妊娠发生生化妊娠和自然流产的预测指标（截点选择CD56＋＞16.4％）。其中发生生化妊娠和自然流产的相对风险比为4．9。
本例患者婚后 1年不孕，女方排除宫腔因素，虽然接受ICSI治疗，前三次移植均为形态学正常的优质胚胎，但未查主动免疫指标，虽为优质胚胎亦导致着床失败。查NK细胞升高给予环孢素、低分子肝素、免疫球蛋白治疗后再次移植获得临床妊娠成功。
参考文献：张建平． NK细胞与复发性自然流产母胎免疫紊乱
第 31卷第4期
2010年7月
中山大学学报（医学科学版）
