在中国古代先贤的哲学中有中庸之道，而今似乎中庸之道已经成为许多人混世的哲学，以不偏激与庸俗自居，为他们的圆滑世故不求进取找到了开脱的借口。

中庸之道是中国古代先贤认知世界与改变世界的方法论。中庸之道实为“中、和、庸、道”。中者原意为当中，通本质之意；庸泛指平凡，普遍，通今普遍现象之意；道为道路，方法；和，为联系，指本质和普遍现象之间产生的联系。透过普遍现象认识到事物之间的联系，进而升华认识到本质，从而利用事物之间的本质和联系，找到前行的道路和方法。 河北省人民医院生殖遗传科张宁

今天我们的谈的是“道”。古语中有“得道之人，有道之士”的赞誉，应指懂得利用事物本质联系方法去改变世界的贤能，而非讲道德的人。我们也不难理解背道而驰的含义，但是因为没有认识到医道中的中庸之道，因此很难理解背道而驰带来的负面影响。

在中国古时农民播种的时候通常在一个坑中要播种3颗种子。因为种子的发芽率并不是百分之百， 3 颗种子通常不会都发芽，如果 3 颗种子都没有发芽再补种，发芽多了可以疏苗。但是用这个方法大多数情况下是会按预期的那样只长出来一棵苗。这就是最早古代智者在经验的基础上探寻的道路与方法。道之不明吾知之矣，知者过之，贤者过之。因为认知的有限，很难通过循证来明确前进的方向，循证是来验证经验是否合理，但是有时循证受限于人类认知的局限性，却无法明确经验的对错，中医中的经络学至今无法被西方医学所循证认知，但是假如就此否定就从对科学的信仰变成了对科技的迷信。种子不发芽问题或许出在环境的温度，湿度以及土壤的方面，但是这些似乎并不重要，而智者也无法证明是与否。而今却较少有农民在播种的时候会放 3 颗种子，因为他们用的是购买的种子，经过筛选的种子，发芽率更高了，原来最主要的问题出在种子上面。发芽率低的种子我们可以简单的想象为工厂出次品，或者有其自然存在的未知价值。而假如是苹果种子，当苹果自然脱落以后，因为种子周围的果肉，不具有发芽潜质的苹果种子尽管不能发芽，但是还可以为优质种子提供着床的肥料，并且滋养母体，而劣质种子的存在减少了与优质种子的竞争。这就是自然的哲学。很难想象假如地球上没有动物只有植物，又或者没有人类，植物统治下的地球将是什么样子。树木不再被修葺，少了文人笔下的绝无旁枝，而见自然木丛之美。

经常有人问我，为什么现在这么多流产的？

在我看来其实是两个主要问题导致的：其一，随着人类生育年龄的推迟流产率增高了；其二，诊治标准的更改造成诊治对象范围的扩大。

胚胎停育 - 流产本身绝对大多数的情况是一个生理性的现象，少数是病理性的现象。生理性流产通常为胚胎染色体异常和胚胎结构性异常，其中以胚胎染色体异常为主，而病理性流产通常是指因母体黄体功能不足，甲状腺功能异常，高泌乳素血症，血栓性疾病，免疫因素导致的正常胚胎死亡。流产发生次数少生理性的可能性大，发生次数多病理性的可能性大。 但大多数人无法接受的是当流产两次发生时多数也可以是生理性的现象，多次发生时却往往是生理性和病理性交替出现的现象，而非是某些罕见的特殊的单一原因。 因为认识的差异所以造成了诊疗的偏差。在非常常见的生理性自然流产中普筛病理性流产会浪费了大量的医疗资源和患者的金钱与精力，并且因此导致不必要的药物使用，干扰我们抓住事物最主要的矛盾以解决迫切需要解决的核心问题 ——完成生育。毛主席教导我们从战术上重视敌人，在战略上藐视敌人。那么什么样的情况我们应该重视什么样的情况应该轻视呢？而今盛行的西医，游戏规则是世界卫生组织制定的，洋人出售给我们科技却从不给我们逻辑。我们来看美国人的一组研究数据，让我们来挖掘其中联系本质与现象的中庸之道。

【数据引自上海一妇婴段涛教授主编，人民卫生出版社出版的《产前诊断》129页，数据摘自美国国家家庭成长调查（ 23 卷），第 11 期中的“已婚夫妇的生殖损伤”】

如何证实自然流产更多的情况下是一种生理性的现象？在最早的流行病学调查中，对于部分发生流产的女人不做任何干预而观察其再次妊娠成功的可能性。这些研究基于早期医疗发展落后的情况下完成，我想如果放在当今的中国很难完成类似流行病学调查。

表格解读如下：

在15~24岁的女性生育群体中， 1000 名妇女第一次怀孕， 98 个发生了流产，成为偶发性流产的“患者”。这 98 名女性不做任何处理再次妊娠，有 10 个再次发生流产，成为复发性流产的“患者”。 10 名女性再次妊娠不做任何处理，又有 8 个再次发生流产，成为习惯性流产的患者。但曾经 98 名女性都被扣上了“患者”的帽子。而其实可能的病理性流产不足 8 个。经过三次妊娠 99.2% 的女性成功孕育了。

在25~34岁的女性生育群体中， 1000 名妇女第一次怀孕， 141 个发生了流产，成为偶发性流产的“患者”。这 141 名女性不做任何处理再次妊娠，有 37 个再次发生流产，成为复发性流产的“患者”。 37 名女性再次妊娠不做任何处理，又有 19 个再次发生流产，成为习惯性流产的患者。经过三次妊娠 98.1% 的女性成功孕育了。

在35~44岁的女性生育群体中， 1000 名妇女第一次怀孕， 199 个发生了流产，成为偶发性流产的“患者”。这 199 名女性不做任何处理再次妊娠，有 66 个再次发生流产，成为复发性流产的“患者”。 66 名女性再次妊娠不做任何处理，又有 46 个再次发生流产，成为习惯性流产的患者。经过三次妊娠 95.4% 的女性成功孕育了。

人类流产最主要的原因是胚胎染色体异常，其中以非整倍体异常最为常见。胚胎染色体异常分为多倍体和非整倍体，多倍体为受精异常（多精受精）或受精卵分裂异常导致，例如69和 92 条染色体的情况（ 69XXX ； 92XXYY ）。胚胎非整倍体异常为精子或者卵子携带染色体数目异常导致的。但是近 90% 和卵子减数分裂“错误”造成的卵子携带染色体数目异常相关。我更倾向于认为这种卵子减数分裂所谓的错误因为其合理性且广泛存在更像是冥冥中自然的安排。

卵母细胞在分化形成卵子的过程中经历了两次减数分裂，由46条染色体变成了 23 条染色体，但是如果发生减数分裂所谓的错误，最终的卵子可能携带的是 22 ， 24 ， 25 条染色体等，正常情况下人类的染色体数目是 46 条为 23 的倍数，如果是携带 22 ， 24 ， 25 条染色体的卵子和配偶的 23 条染色体结合将形成 45 ， 47 ， 48 条染色体，不再是 23 的倍数，我们称之为非整倍体胚胎。 47 条染色体的情况下表现为自然了流产， 45 和 48 条染色体的情况下往往表现为生化妊娠。

胚胎非整倍异常有两大特性：

一、胚胎非整倍体异常80~90%和卵子携带的遗传物质异常有关。

二、胚胎非整倍体异常出现频率与女性的年龄正相关，37岁以后呈现指数性升高。

胚胎染色体异常是早孕期（孕12周）之内胚胎停育最常见的原因。并且女人每次怀孕都面临类似的风险。因此不难理解随着人类生育年龄的推迟所面临的群体流产发生率增加了。而人类生育年龄因社会人文造成的后移只是发生在短短的近 10 年时间，让我们在思想上猝不及防。而本身环境等外在对流产造成的影响可能性却是极小的。

我们再回到上述表格的数据中。

随着人类生育年龄的推迟，群体发生一次自然流产的风险从 15~24 岁的 9.8% ，增加到了 25~34 岁的 14.1% ，如果推迟到 35~44 岁将达到 19.9% 。 而这一发生率的增加主要和随女性年龄增加出现的非整倍体异常的频率增加相关。 因为胚胎染色体异常导致的流产是流产最常见的原因，并且随女性年龄增加而发生概率增加的自然属性。经历了一次妊娠失败后不做任何处理再次妊娠的成功率达到了 89.79% ， 73.76% ， 66.83% 。而再经过一次流产的洗礼 91.84% ， 86.52% ， 76.88% 的夫妇再次妊娠成功。也证实了流产中最常见的也是生理性的流产。

我们来看目前生育年龄最常见的25~34岁的流行病学调查数据。 1000 名女性中连续发生两次停育与流产的女性为 37 人，而这 37 人不做任何处理再次妊娠其中 50% 的比例取得了成功。从侧面证实了做为早孕期流产最常见的因素胚胎自身异常，即使连续两次胚胎停育或者流产也有至少 50% 的群体都是因为胚胎自身异常导致的生理性淘汰。而在此年龄阶段，经历了一次胚胎停育与自然流产的群体中最多只有 13.4% 的群体可能和母体疾病相关。

在一次流产群体中对于这13%的病理性流产我们应该如何面对？

在科普的过程中我越来越意识到很重要的一点，我反复强调任何检测都是不准的，并且扩展到引用物理学的常识，任何测量都是不准的。乃至套用量子力学中的不确定原理——由于在一定的条件下，不同的测量将会得到不同的值。也就是说当你测量它时，可能得到这个值，可能得到那个值，得到的值是不确定的。这就是现实中不可避免的测不准原则。而许多患者甚至是医务人员的固定的思想模式中认为检验必须是精准的，如果做的不精确就是责任的缺失而无德。当然最早我在认识到检验不可靠的问题的确是因为检验人员的工作态度与缺乏相应的规范化培训，但是在后来的时间里我也意识到不论如何去做都是不可能得到一个绝对数值的。对于检验不准的问题我们应该更积极的去面对而不是逃避。或许爱因斯坦最早认识到时间的相对性也是从寻找一块精准的计时器开始的，他不像其他的物理学家逃避这个无法解决的现实问题，从而逐步的解放了自己的思想，摆脱了自我们出生以后人类社会即灌输给我们的社会时间概念。而医学检验中的测量其实比物理学的测量要复杂，原因在于不仅测量工具和方法的不可靠还有就是被检测个体间的异质性，以及正常值范围的如何而确定。所谓被检测个体的异质性是指我们在使用一个指标去进行评估考量时，要考虑到指标之外可能与此相关的影响因素，因为这些影响因素的个体差异存在而不能统一套用，拘泥于一个测不准的指标进行有效评估。例如我们最常用的对男性生育能力进行评估的精液检查，精液检查不仅从方法学上精准程度不高，而除此与之外与男性生育能力密切相关的还有性交频率以及女方身体的情况，而精子的成活率百分比（前向运动精子百分比）和正常形态百分比又受精子总数的影响，而在检测过程中精子的活动能力又受实验室温度的影响。

又例如我们通常所说的黄体功能实际为黄体产生雌孕激素对子宫内膜的一个作用，而我们在评估类似的作用时既要考虑到黄体产生雌孕激素的水平还要考虑到黄体功能被作用方子宫内膜的血供，没有清宫史和有两次清宫史的女性应该区别对待而不是被血中测不准且在不时变化的雌孕激素水平所束缚。上帝在造人的时候有意的将卵巢安排在子宫的旁边，以利于卵巢内的黄体产生的雌孕激素直接作用于子宫内膜，达到局部的高浓度，而我们却在胳膊上采静脉血去测量黄体产生的雌孕激素水平去评估这种局部的作用，如何能够精准？

又例如甲状腺功能减退也分为轻中重度，甲状腺功能减退只有约30%发生早孕期流产，我们如何利用测不准的数值进行区分，到底这些数值到多少会导致胚胎停育，多少会导致早产，又到多少会仅导致智力发育迟缓与低出生体重。我们如何把这些筛查指标对人群造成的负面影响降到最少。而泌乳素本身就容易出现生理性升高如何用一个测不准且容易波动的泌乳素水平筛查高泌乳素血症。自然界发生率约为 1/500 的染色体平衡易位不仅增加早孕期流产的风险同时增加出生缺陷的风险，是否有必要全民怀孕之前常规进行染色体检测？血栓性疾病被报道可能与胚胎停育与自然流产有一定的相关性，但是仅仅是凝血指标的阳性却不是凝血性疾病，通常医学指标的正常值范围是选取正常群体中 95% 的中数而建立的正常值标准，也就是说上下超出正常值范围 2.5% 可以见于正常群体，而我们如此建立的与出凝血疾病相关的正常值标准又岂能直接作为诊断是否会导致胚胎停育的筛查值，而这些凝血指标的检测也并不精准，只是我们对于其如何的不精准以及如何造成不精准的相关因素缺少认识。在 2012 年我开始看到有医生将血浆 D 二聚体检测指标用于复发性流产甚至偶发性流产病因学筛查， 2015 年 7 月国家食品药品监督总局公布信息，德国罗氏血浆 D 二聚体检测试剂盒因假阳性率高被召回，这是目前国内大多数医院使用的试剂盒产品。而今又涌现出血小板聚集率和 NK 的概念，也许是人脑易于联想总是有新的指标不断涌现，而我却无力一一击破这些日益新颖指标的弊端。而一个几乎所有人都是阴性的封闭抗体更是将复发性流产的病因一网打尽。不断涌现的指标和学说到底是科技的进步还是忽略了中庸之道的背道而驰？

从测不准到检验本身的局限性，医学检验的不可靠性不应当是刻意隐瞒不可告人的秘密，君子坦荡荡，小人长戚戚，实事求是。而是要树立、普及一切皆是筛查的观点，医者应该努力挣脱指标的束缚以得到经验的升华。检验本身只是医道的辅助工具，是拐杖，怎可舍本逐末退而求其次。

检验的精准程度包含了检测方法和被检测群体两个方面。今天我想讲的就是精准医学中的群体精准 ——被检测群体的精准。约束被检测群体以提升检验存在的价值。

例如利用不靠的精液检查去评估男性的生育能力，是在孕前检查，复发性流产的夫妇中筛查，在 6 个月不孕还是在 1 年以上不孕的群体中筛查，还是放在 1 年以上不怀孕女性经过 3 个周期以上促排卵 + 黄体支持的群体中进行筛查，哪个更有意义？我想根据不同的检测群体，被误诊群体的比例也是不同的，因此检验的相对精准程度与对被检测群体的约束是密不可分的。我们先认定精液检查评估的就是男性的生育能力，先用 1 年的时间做为筛查的必要条件，排除出大多数尽管精液指标有异常却有生育可能的男性，再用 3 个周期的促排卵和黄体支持除外因为卵泡发育不良导致的不育，而在剩下的群体中再去通过精液检查筛查男性生育能力就变得相对更可靠。而现实中患者因为种种社会因素却急于尽早检测，而行业也没有赋予中国医生像国外医生那样拒诊的权利与应有的诊费，过早的盲目检测势必导致被误诊群体的比例升高了，势必导致过多的不必要的干预，并且是患者求之不得的干预。一对夫妇解除避孕 6 个月却没有解决生育要求查出男方精液质量轻中度异常，你让他如何耐着性子不干预？而女方却没有监测排卵与进行常规的黄体支持， 熟不知随人类生育年龄后移造成的低生育力因素是卵泡发育不良。 而目前在不孕夫妇的常规诊疗中是男科医生看男患者，女科医生看女患者，各自治各自的指标。唯有试管婴儿是男女通吃的助孕技术。

对于不孕症的诊治最基本的约束就是将“夫妇同居一年不避孕不孕”做为诊疗群体的入围条件，而多少人在迫不及待的把自己在划入这个群体，从而淡化了医学评估的意义，让医学变得不精准。

在反复自然流产的群体中如何让检验变得精准？就是先确定谁是病人的可能性最大，排除那些绝大多数因为胚胎自身异常而出现生理性淘汰的群体。在我们科技与认知相对落后的年代，如果不人为筛选被检测群体，势必增加不必要的误诊与过多的人为干预，宁可造成少数患者的漏诊也要保护大多数群体的利益，医疗问题在许多时候是概率问题，我们应当抓住最大的可能性而不是规避极小的可能性，否则就会背道而驰。

要知道过去盛行的胎盘 - 黄体功能交替导致的黄体功能不足的假说，以及目前微血栓使用低分子肝素预防性应用的假说，封闭抗体阴性导致免疫排斥胚胎停育的假说分别带来的不良后果是让更多的女性甚至是没有流产史的女性肌注黄体酮注射液至孕 12~14 周、让更多的女性在没有必要的情况下整个孕期使用低分子肝素皮下注射、让更多的女性在没有必要的情况下孕期使用糖皮质激素——强的松、在连续两次发生胚胎停育的夫妇中，至少有 50% 的群体可以是两次连续的胚胎自身异常导致的，而一个几乎所有人都是阴性的封闭抗体为饵，导致庞大的群体进行淋巴细胞主动免疫治疗。夫淋巴细胞主动免疫治疗本是应该是用于 “多次” 不明原因流产愿意尝试类似治疗方法的群体，以封闭抗体做为治疗前后的 对照指标 ，而现在却将封闭抗体做为病因学的 筛查指标 ，这就是因为 概念和逻辑的不精准 导致了没有对检验群体形成有效的约束，从而造成医学诊疗的不精准，而今科普患者的目的是让患者通过建立清晰的概念和逻辑主动把自己划分到适当的群体当中去。

2016年 4 月检验医学网发布新闻称，全国已有 207 家检验科通过医学实验室认可。不知道那些迷信检验的医生和患者如何看待这则新闻。我十分想知道这 207 家以外是什么情况。今日尚且如此可知 20 年前检验的精准程度和普及程度以及医疗资源又是如何？

流产次数越多病理性的可能性越大，而 在三组不同的年龄段可能是病理性原因导致的流产比例为 0.8% ， 1.9% ， 4.6% 。 当然也不除外三次都是胚胎染色体异常的可能性，只是很多人主观上对胚胎染色体异常是人类生育过程中伴发的一个很常见的生理性现象缺少相应的认知，对于胚胎染色体异常的出现频率是一片空白。只是胚胎染色体异常是生理性现象的认知让女人们绝望，而流产是母体病理性因素导致的认知让女人们看到治愈的希望，两者之间缺少的是鼓励与激励，在女人可以支配自己 “生育可能”之后心理矛盾加剧了。大多数保胎方案都是预防性应用，为了减少最不必要的过渡使用，保护大多数群体的利益—— 20 多年前，我们将诊疗对象牢牢的锁定在发生过三次自然流产的群体中。

世界卫生组织因此建立了诊疗标准，给出了 “习惯性流产” 的病理性概念，即考虑到绝大多数自然流产都是生理性的淘汰，只有当你流产够三次之后才给予必要的诊疗干预。

但是在近 20 年的时间随着人类社会的发展，即使不再提倡晚婚晚育，人类的生育年龄也是在错后的。 人类的生育系统随年龄进行性衰退，可以表现为因卵泡发育不良带来的低生育力和卵子非整倍体异常出现概率增加导致的高流产风险， 人类生育系统是动态而非静态，对于人类生育系统的衰退我们的认识并不够深刻，一切都在悄无声息的变化。 25~34 岁的生育年龄和 15~24 岁的生育年龄相对比，习惯性流产（可能的病理性流产）占群体的比例从 8 ‰升高到 19 ‰——增加了 1 倍之多。如果再按世界卫生组织“习惯性流产的诊疗标准”，将有更多因为病理性原因流产的女性将再次经历流产的痛苦，而生育年龄的后移也将会使更多女性面临不孕的问题，如此的诊断标准对病理性流产群体的影响增加了。因此世界卫生组织修改了诊疗标准，将发生过两次流产的群体定性为“复发性流产”群体，以更积极的面对病理性流产。但是随之而来也带来了负面的影响，首先所谓的患病群体（可疑病理性流产群体），从 8 ‰上升到 37 ‰，建议进行诊疗的群体足足被扩大了 4 倍。

随生育年龄后移，胚胎染色体异常导致的胚胎停育的发生率是增加的，也就是说因为胚胎因素生理性淘汰的发生风险是增加的。在15~24岁的生育年龄组，两次自然流产后 20% 的女性未经任何治疗取得了再次妊娠的成功。而 25~34 岁的生育年龄组，两次自然流产后 50% 的女性未经任何治疗取得了再次妊娠的成功。我认为合理的解释是生育年龄推迟后胚胎染色体异常的发生率更高，导致两次连续因为胚胎染色体异常造成胚胎停育的发生率更高了。在 15~24 岁的生育年龄组如果使用复发性流产的诊疗标准在两次流产的群体中 80% 的女性将受益，而在 25~34 岁的生育年龄组使用复发性流产的诊疗标准在两次流产的群体中只有 50% 的女性将受益；把这一数字放在整体人群中，按复发性流产的诊疗标准在 15~24 岁的生育年龄组需要诊疗的群体是 10 ‰， 25~34 岁的生育年龄组需要诊疗的群体将达到 37 ‰。对照不同年龄组所谓的患病群体增加了近 4 倍而受益的群体从 80% 下降到 50% 。尽管受益患者的比例从 8 ‰上升到 19 ‰，但是因此而可能被过渡治疗的比例也从 2 ‰增加到了 18 ‰，受益者的比例升高了 1 倍多，而可能被过度治疗的比例升高了 9 倍，放在群体中将会带来一定的社会效应。这些群体最终是否会被过度预防性医疗，取决于检验的精准程度和只使用必要的检查项目，但是一切皆是筛查，在现实中因为不同医院间检验系统的差异以及百家争鸣的假说，过度医疗似乎是很难规避的。

一切皆是筛查，很难通过检验系统去客观评估需要用药与否。而我们能做的是尽量缩小需要使用的群体，是为精准医疗。

被检测群体被放大后医疗检验的精准程度也被变相的降低了。对于普遍检测带来的负面不容忽视。以孕激素为例，同样一份标本在不同的实验室会得到不同的值，孕激素的水平只是对于黄体功能不足的筛查而在世人的眼中却宁可相信其是诊断，因为患者想要的是肯定的答案。例如我们如何设定是否给予孕激素使用的标准？假如以20ng/ml做为孕激素给药的绝对值，难道 19ng/ml 就一定会发生流产吗？何况孕激素检测的精准程度为 3ng ， 20ng/ml 的实际水平可能涵盖了 17~23ng/ml 的范围。假如给予一个定值进行孕激素的预防性应用，势必会给一部分不需要使用孕激素的女性也补充了孕激素。将孕激素检测运用于孕前黄体期检查，没有发生过流产史的群体孕期检测，有过 1~2 次流产史的群体中检测，以及多次流产史的群体中进行检测，我想意义也是不同的，是否也应该设立不同的参考值标准呢？

而过去做常用的方法是黄体酮肌注，补充的时间可能是2个月。而目前贯穿孕期始终的低分子肝素的使用标准又是否客观而精准呢？

关于生殖抗体的检测，常见的包括器官特异性抗体如：抗精子抗体，抗子宫内膜抗体，抗HCG抗体，抗滋养细胞抗体，抗卵巢抗体，抗胚胎抗体，以及非器官特异性抗体如：抗心磷脂抗体，抗核抗体。目前学术界从逻辑上否定了器官特异性抗体的临床意义，目前学术权威承认抗心磷脂抗体的价值否定抗精子抗体等器官特异性抗体的价值我是认可的，但是器官特异性抗体和器官非特异性抗体在检测方法上大同小异，常用的是酶联免疫的方法，也并不可靠。例如你在一家医院假如检查出来抗心磷脂抗体阳性，你再去另一家医院复查是阴性那么我们该怎么区分你孕期是否需要使用抗凝剂治疗呢？

关于抗心磷脂抗体有一个非常有意思的小故事，是一个和我进行电话咨询的病例，她只有一次胚胎停育。有一个三线城市的医院看复发性流产香火很旺，然后她就去了。查了很多很多指标，她在那里检查抗心磷脂抗体阳性，回到北京当地的医院检查阴性。你觉得一个发生过流产的女性心理是如何扭曲的？而在许多人的意识中是没有假阳性概念存在的。她没有质疑之前阳性的结果而是认为自己是弱阳性有的时候不易被发现，此时大多数人会选择宁可信其有，因为无非就是孕期用点不伤大雅的阿司匹林。当时我只能用概率学的观点对她进行指导性的建议，医学很多时候就是概率的问题，她一次流产因为母体疾病导致的可能性不足10%，而这 10% 中还包含了黄体功能不足，甲状腺功能异常，抗心磷脂抗体阳性等等，抗磷脂综合征的确和流产有一定的关系，可以表现为抗心磷脂抗体阳性，习惯性流产，血栓病史，血小板减少。而她现在只是一次检查抗心磷脂抗体阳性，虽然抗磷脂综合征可以仅仅表现为抗心磷脂抗体阳性和流产的出现，但是我从概率上建议她抓住 90% 的可能性——胚胎自身异常。不管抗心磷脂抗体的问题再次怀孕。这就是我的医道，后来好在这位患者做了胚胎染色体检测证实了是胚胎自身问题导致的胚胎停育。假如没有证实是胚胎染色体异常，她会非常重视这个问题，她可能还要听其它医生的建议，但是对于她来说选择是艰难的。这就是我反对广泛性检查的原因，但被一些患者误解为替她们省钱，其实只是可怜你们费力不讨好而已。

近来有两个反复流产的女性在我的门诊保胎，她们都进行了宫腔镜排除了宫腔粘连，双方染色体。都有甲状腺功能异常但是两次怀孕后都进行了控制。现再次妊娠，都要求检查凝血等指标并且想借助肝素保胎。因为我愚钝看不懂凝血指标，不会通过凝血指标辨别是否需要使用肝素保胎，也没有使用肝素的经验所以推荐她到另一个在这方面比较“权威”的医生处就诊，我觉得这个医生比较善解患者的心意。一个去了一个留下了。结果这两个患者又都胎停了。只是觉得当时的决定是对的，如果当时我通过耐心的解释建议她不必使用肝素保胎再次胎停后不知道她会怎么看我。只是今天，医学更多的时候是走在循证的路上，很难明确我们今天的对错。首先目前国外最大样本的肝素用于保胎的医学循证研究并未证实肝素可以增加妊娠的成功率，而我目前反对肝素用于保胎也是基于自己对医学问题的逻辑性认识。和妊娠关系最为密切的是女性的子宫内膜，肝素应用于临床的保胎的理论学基础是预防子宫内膜的微血栓形成，改善子宫内膜血供。但是对于这种作用我们想象的不免有些一厢情愿了，肝素和雌孕激素不同，雌孕激素的靶器官是子宫内膜，而肝素的靶器官并不是子宫内膜而是基于对全身凝血因子的一种广泛性作用，这种作用在子宫内膜局部的作用应该是非常的有限，不能产生足够的作用因此很难发挥想象中的价值，而同样肝素对子宫内膜的作用也并未在现有的说明书以及药物相关信息中被描述过。不可否认子宫内膜血供对妊娠进程的重要作用，而目前可靠的能对子宫内膜血管起到有效作用的就是雌孕激素，而雌孕激素对全身的作用并不大。此外就是我们之前谈到的问题，检验指标的正常值范围适用于凝血性疾病，是因为凝血性疾病建议的正常值范围而不能直接套用作用是否使用肝素的判断标准。

曾经有一个女患者很诚恳地对我说，现在人家保胎都用肝素，你可以去网上查查，还主动要给我找一些群里的资料让我学习，每每想到那次的场景，周杰伦的那首双截棍就在我的脑海中回荡。

减少不必要的过渡治疗就是要抓住问题的主要矛盾。为了避免出现下面的尴尬，应当把流产中寻找逻辑关系。难道保胎真的这么简单，把需要使用的药物都用上，那谁都可以当医生了。

插图（）

知我心者谓我心忧，不知我者谓我何求。

经常接触一些伤感的事情对医生的情绪影响也会很大，以至于也会使医务人员更倾向于过多的治疗。我抵制不必要的检测和用药，甚至我的方案给杯弓蛇影的患者带来心理负担，只是为了减少对整个群体的影响。而不必要的检测与治疗也未必能发挥想象中的价值。

我们再回顾一下表格中的数据

以每千人计算，在15~24岁年龄组经历了两次流产的群体中至少有 2 个（ 20% ）是因为胚胎自身异常导致的生理性淘汰，而在 25~34 岁年龄组中经历了两次自然流产的群体中至少有 18 个（ 51% ）是因为胚胎自身异常导致的生理性淘汰。随着人类生育年龄的后移胚胎自身异常导致的生理性淘汰更常见了。如果你能明白世界卫生组织制定习惯性流产诊疗标准的初衷——减少不必要的干预，那么随着人类生育年龄的后移，胚胎染色体异常的发生风险可能增加了 2~3 倍，因为生理性淘汰更常见了，如果我们不变初心，制定的流产诊治标准也应该进一步放宽，就是你至少经历 4 次停育 - 流产才给你提供诊治这才算合理，其中还不包括生化妊娠这种情况。只是因为随生育年龄后移同时出现了低生育力的情况，而且大多数人经历流产之后再次妊娠的等待期可能在 6 个月以上，这期间可能更多的是心理上的准备。为了预防不孕症的发生世界卫生组织却将流产的诊疗标准改为 2 次，但如果不考虑不孕症的发生率增加对于流产合理的标准修改却应该是 3 次以上。我知道当一个患者读到这里以后会发自肺腑的不能接受将 4 次流产作为诊疗标准，也可想而知如果世界卫生组织按照如此诊疗标准所要面临的舆论压力。而目前根据 2 次流产病史建立的复发性流产的诊疗标准迫不得已与中庸之道背道而驰了。

偶发性流产、复发性流产、习惯性流产，代表了流产诊治的筛查标准而非疾病。复发性流产也可以是并不少见的生理性现象。也不存在许多人思维中以为的那样，我再流产以后就成了习惯性流产的错误逻辑。

经历过停育-流产的女性是局中人而我是局外人，曾经有人对我说不是你怀孕你当然不紧张，的确如果是我我也会紧张，这就是医者难自医的道理。但是我觉得应该让你们知道一个我这样的局外人是怎么看你们的。我国在执行世界卫生组织复发性流产的诊疗标准时却过高的估计了我们检验的精准程度以及医疗资源的供给能力。

看病需要结合病史， 胚胎停育 - 自然流产诊治和其它疾病不同 ，不同之处在于胚胎停育 - 自然流产最大的可能性是生理性的，而世人多认为自然流产是病理性的现象，只是先人曲解了自然流产的伟大意义将自然流产定性为母体的优胜劣汰，并且“保胎”的传统思想已经深入人心。假如一个人小到 感冒 ，大到癌症，我们可以直接定性为病理性的情况而进行诊治，以病史、临床表现和体格检查先锁定患病群体，再通过检验指标进行做为诊断的依据和用药的参考。而假如是自然流产发生我们却是要用检验指标“筛查”，以区分自然流产是生理性的情况还是病理性的情况，而进行的治疗措施多应定性为预防性治疗，只是我们的检验体系不足以对群体是否需要进行预防性治疗而进行精准的区分。关于黄体功能不足和低分子肝素的预防性应用我已经在上文演绎过了。那么更严重的预防性干预还有封闭抗体 - 淋巴细胞免疫治疗主导的母体排斥学说，对于几乎所有人都是阴性的封闭抗体我们如何区分一个人流产了两次的所谓“患者”，两次都是因为胚胎自身异常导致的还是两次都是因为母体排斥导致的？两次流产的群体中至少有 50% 的群体比例都是因为胚胎自身异常导致的，再考虑到黄体功能不足、甲状腺功能减退、高泌乳素血症做为主要病因学存在的可能，如果因为封闭抗体阴性就进行免疫治疗可想而知被过度干预群体的比例将是多少？即使我们承认母体排斥假说存在的可能性我想这种可能性也是极少的，但是许多人宁愿不放弃这种极小的概率小病被大治了。

我们制定的自然流产诊治标准中所指的流产不包括生化妊娠，我建议生化妊娠不算怀孕也不算流产，只是可以作为病史额外记录，因为生化妊娠至少说明输卵管没有完全堵塞，男人以精液质量为代表的生育能力应该还说的过去，至少说明你是有一定生育能力的。评估男性的生育能力不一定要靠那个测不准意义有限的精液检查，生化妊娠也可以作为一个筛查指标。用更通俗易懂的话说就是，假如你去查精液评估了一下生育能力，假如精液指标有问题，可是你能生化妊娠，就说明男性尽管 可能 是低生育力但是完成生育却应该问题不大，或者是因为性交频率更高，或者是因为女性的生殖管道更通畅，或者是实验室检测人为误差造成的，但是因此进行干预的意义不大。可是却有人将精神寄托于通过补肾这种方法提高男性精液质量以避免再次出现生化妊娠和流产，却浑然不知自然在女性卵巢内埋下的伏笔，是否又是背道而驰呢？

如此不区分群体的盲目补肾又有何益，而本身医疗行为的所谓治疗意义也是有限的。

所谓循证医学并不是根据检验的结果去寻找病因以治疗，而精准医学也并不是通过详尽的检查发现问题以进行精准的针对性治疗。奥巴马给全世界抛出一个精准医学的概念，其用意还是很耐人寻味的。尽管目前可以进行针对性的基因检测，但是即使能保证检测系统稳定的情况下，我们还缺少相应的数据库以进行精准的评估，一个基因的改变可以被其它的基因改变所中和其效应。基因检测主要运用于遗传病的诊断，现在用于其它疾病的易感性分析尚有局限，易感性同时受到环境因素的制约，而这本身就有悖于精准的精神。而科学算命也往往会让被算命者的情绪陷入恐慌。所谓基因体检也是被我国政府明令禁止的，只是假如有一天患者主动要求检测禁令也将形同虚设。

对于奥巴马添乱没有那么简单，我们不能按着奥巴马的思维看病，盲目的接受“个体精准医疗”的概念，会导致财政和民众增加大笔不要的经费支出，且影响到医疗资源的供需平衡。不仅影响到国民经济的消费比重，而且不利于医疗系统的稳定，而西方通常又是医疗设备技术的生产方，就连你检测孕激素的设备和试剂几乎都是德国贝克曼的，可是为什么美国女人怀孕后不常规查孕酮？真可谓是潜移默化，巴菲特的一句话就可以影响股票的价格，而以政府首脑的形象做为产品代言人恐怕是最有助于提升产品形象的了，没有什么比误导群体消费来钱更快的了。我们不要忘记“要时刻保持警惕”的祖训。

所谓“循证”是在群体中针对和疾病相关的因素以及治疗效果进行统计和辨别，针对经验，直觉去伪存真。所谓“精准”首先要保证的是需要检测，需要治疗群体的定位精准。

循证只是针对群体进行相关的流行病学的调查数据进行相关病因的分类，证实因果关系后应运而生了相关的理论，即使理论是错误的至少保证了因果关系的可靠性。而因此得出的因果关系还有待于根据具体情况而进行进一步区分，这时非常理想的循证。但是在循证治疗效果的时候往往又会出现另一个画面，关于肝素保胎的问题似乎是先有了理论才去验证的因果关系，小的研究数据可能因为严谨性或者统计方法的问题证实了其作用，但是大的研究数据因果关系没有证实其作用，但是使用还在继续，验证依然持续，这就是我说的我们通常是在循证的路上。是终止循证还是继续循证往往取决于第一次统计的结果，以及患者愿意接受与否的主观因素而决定的。而第一次的循证结果又未必足够客观。

关于循证的问题我在《从先兆流产谈自然流产》的文章中有过类似的阐述，但是可能当时阐述的并不生动。循证是利用统计学方法在群体中通过检验系统筛查与疾病相关的因素，这时检验数据往往出自同一实验室和质控等级较高的实验室。但是我们在临床中使用的时候拿到的结果却出自不同的实验室，精准程度不同。循证利用统计学方法也仅仅是筛查的一种相关性的可能，出现这些相关性指标异常并不一定意味着一定导致必然的结果，而在临床中使用的时候医生和患者往往无形中就将其当做诊断数据而使用。但是可怕的是出现了一种情况，当临床检验孕酮数值不低的时候就认为不存在黄体功能不足。而使得和胚胎停育密切相关的雌孕激素水平的问题被忽视。当孕期检测孕酮低的时候就默认为孕酮缺乏。患者往往想要得到也是补充与否的直接答案。可是大多数人并不认为本身这个检查就无法给出直接的答案。那么智者能做的就是选择辅助筛查标准或者最简单直接的办法就是通过病史区分被检测群体以使得检验变的相对精准。因为孕激素检测毁了黄体功能不足的理论。

当检验系统用于群体循证和个体筛查时的不同意义。当检验系统用于群体循证时也并不意味着出现某指标后就会出现必然的结果。但是现在的问题即使部分医务人员的思维中明白这个急转弯，但是患者的思维中误以检测的结果当治疗的循证依据——误以寻证当循证，以广泛检测作为精准寻找病因的眼睛，就会让医疗陷入很被动的局面。而患者做为消费者医生做为服务业即使有心也是不敢惹的。

医学是针对群体的医学而非单单针对个体的医学。以对群体的医学认识化作经验运用于个体医疗行为。以抓住治疗的重心。而在循证和经验的认识之下利用流行病学病因学分析调查数据进行的经验性治疗被误人为缺少安全感的盲目性治疗。治病容易找原因难，因为一切皆是筛查，一切皆有可能，医者的经验应该能够辨别什么才是最大的可能，这才是智慧医疗，把人体的数据输入计算机只是智能医疗，循证是通过一定数量病例的总结以对经验真伪的验证。

大多数人将精准医疗的概念曲解为广泛的检测，将循证医学曲解为根据检验结果而进行针对性治疗。 久而久之可能造成群体对检验系统的迷信，对科学的崇敬变成对科技的迷信。人类在认知的过程中好似盲人摸象，物理学的发展开拓了我们的眼界，但是对事物的认识还有待于从简单的因果关系上升到逻辑关系的深度。而大众认知却往往局限于简单的因果联系，我们需要在众多认识中寻找最接近真理的认识以满足指导当前的需要。我认为医疗需要借助心灵深处的中庸之道而非靠眼睛，眼睛容易被乱花渐欲所迷惑，而 “摸手（号脉）”也是可以看病的，似乎中医比西医更懂得“医道”。毕竟随着年龄增加母体疾病导致的病理性流产的可能性也是增加了，世界卫生组织从三次的诊疗建议更改为两次也并不是全无道理。只是生理性流产增加的比例超过了病理性流产增加的比例（经历两次生理性流产的比例从 15~24 岁的 2 ‰上升到 25~34 岁的 18 ‰），因此在我们全盘接受世界卫生组织标准的时候还需要制定相应的细则以约束行业的发展，毕竟这是一条世界卫生组织也是第一次走的路。看病可以救人，而我们迫切需要的是建立详细的行业标准以救世。 根据和流产相关疾病发生概率、相关性，以及不同检验指标背后检验方法的精准程度及临床意义，结合流产次数以进行区分对待，甚至可以根据不同的年龄组而分别采用不同的诊疗标准进行区别对待，如此是为精准医疗。

胚胎染色体异常始终是胚胎停育的最常见因素，而随女性生育年龄后移后胚胎染色体异常的发生率增加了，更常见了。 我认为随人类生育年龄后移胚胎停育最常见的因素是胚胎染色体异常，但随之而来的清宫和生育年龄推迟造成了母体疾病中发生率增加最多的是黄体功能不足，和流产关系最大且危险系数最高的母体疾病是甲状腺功能异常。 泌乳素有一定的意义，泌乳素轻度升高可以增加黄体功能不足的发生风险，但是本身泌乳素可以出现生理性的升高这就给诊断带来了一定的难度。甲状腺功能异常有世界卫生组织的孕期诊疗标准做为指南。凝血指标异常不等同于血栓性疾病，凝血指标运用于复发性流产的诊治缺少相应可靠的诊疗标准，没有世界卫生组织的孕期诊疗指南，甚至缺少报告单中与胚胎停育相关的正常值范围。至于母体排斥的假说也没有世界卫生组织的诊疗指南。而凝血性疾病的发生率在育龄女性中并没有明显的虽年龄增加而发生率增加的趋势。

例如：

1次流产近 90% 的可能性都是因为胚胎自身异常导致的，不做任何干预再次妊娠的成功率在 85% 以上。建议再次孕前检查甲功四项，包括 TSH 和 TPO 抗体两个指标。如果是有胎心前胎停的可以关注泌乳素的情况，再次怀孕可是关注雌孕激素水平；如果是有胎心后胎停的参考泌乳素的关系不大，再次怀孕后未必需要常规使用孕激素保胎。

2次流产 50% 以上的群体都是因为胚胎自身异常导致的，建议筛查夫妻双方染色体，女方检查甲功四项，泌乳素，血糖。怀孕后常规给予孕激素为主必要时使用雌激素的黄体支持或观察。

3次流产在排查上述异常时，如果有两次及以上清宫史建议进行宫腔镜检查。怀孕后常规孕激素为主雌激素为辅黄体支持。对于大多数女性流产次达到 3 次之多时几会都会出现精神上的高度疑虑与自我否定，但是我建议再使用黄体支持的方案尝试一次，给自己一次机会。因为随着生育年龄的后移胚胎自身异常的发生率升高了，而如果再合并黄体功能不足，当胚胎染色体异常和黄体功能不足两个问题交替出现或者同时出现的时候可能我们就把一个简单的问题看的复杂了，而陷入过多的臆测。

治疗比检验有时更可靠，4次及以上流产妊娠必用大剂量雌孕激素保胎，除上述检查外你可以选择免疫治疗，低分子肝素等不可靠的方法尝试。但是这些并未被证实可靠的治疗方法应该尽量远离两次流产及三次流产的群体。但是并不是说发生 4 次以上流产必须使用类似的治疗方式。只是我没有办法绝对否定其存在的治疗意义。

关于用流产次数约束检查项目的思想，医学界的先贤一直也都是这么做的，只是古调虽自爱，今人多不弹。

例如染色体平衡易位不仅增加早孕期流产的风险还增加出生缺陷的风险，面对人群中近千分之二的染色体平衡异位发生率，有必要为了预防出生缺陷我们建议每一对夫妇在怀孕前都去检查一下夫妻双方的染色体吗？染色体平衡异位增加早孕期流产的风险，假如一个女人流产了一次我们有必要排除是因为父母染色体平衡异位这种情况吗？目前医学界是建议在两次流产的群体中筛查夫妻双方染色体平衡易位的，通过这种约束被检测群体去进行精准医疗的方法，能将夫妻一方染色体异位的检出率从2‰增加到 4% 以上。如果在一次流产的群体中进行夫妻双方染色体异位的筛查过渡检查的比例更高，检出率更低，因此官方人为将检测夫妻双方染色体的标准放到了 2 次及以上的自然流产的群体中。我只是效仿了一下染色体异位的筛查思路，将检查项目和流产次数相结合的模式进行筛查。

无同有偶，子宫畸形和早孕期流产有相关性，但是子宫畸形未必导致早孕期流产，许多子宫轻度异常的女性到分娩前才被发现而之前并未有过自然流产史，子宫畸形与早产的相关性要比和12周之内胚胎停育的相关性更明确。不论子宫畸形存在与否早孕期流产就在那里，胚胎染色体异常才是造成早孕期流产最常见的原因。难道有子宫畸形就可以忽视胚胎染色体异常的存在？难道有子宫畸形就不会出现黄体功能不足？难道有子宫畸形我们就可以忽略因为生育年龄后移造成的胚胎染色体异常发生率增加？难道有子宫畸形就要做手术去规避对自然流产造成的影响吗？难道你流产过发现子宫畸形就认为一定是子宫畸形导致的？难道为了规避可能增加的一点的流产的风险就要去做手术针对子宫畸形予以纠正吗？而子宫畸形的矫正手术本身有一定的难度，可以因为手术的不成功而带来负面的影响，而对负面影响造成的损伤又往往是难以修复的。有些学者建议将 2 次流产的前提做为子宫畸形手术的前提必要条件，而我的建议是以 3 次流产作为手术的必要前提。这个标准的建立，我们依然要考虑 10 年间生育群体年龄改变所带来的群体主要风险因素的变化（主要矛盾比例结构的变动），在手术之前最好至少尝试过 1~2 次孕激素保胎。

将流产清宫次数和检验孕激素的水平相结合，决定使用孕激素的剂量，而不单纯拘泥于雌孕激素的检测水平。

考虑到目前国内不同医疗机构超声医师经验不同，超声对于宫腔小粘连不易进行发现可以将宫腔镜在三次以上清宫史的患者中进行重点排查，我认为如此是为精准医疗，而非针对多次清宫史者也同样施行超声发现异常者再进行宫腔镜检测。

庸医治症，中医治病。用种种条件约束做为对症状、指标的治疗条件以精准医疗。例如精索静脉曲张，我看到的是很多发现有精索静脉曲张的不育男性就被进行了手术治疗，看欧洲泌尿外科协会给予的精索静脉手术治疗标准：

1. 夫妇一年以上不避孕不孕。

2. 除外女方的原因。

3. 男性阴囊内可触及曲张的静脉团块。

4. 男性精液检查精子密度降低。

精准医学首先需要保证的是对群体的精准而非对个体的精准，也非对检验数值过度精准的苛求，例如将孕激素检测的精准程度从3ng精准到 1ng ，而我们目前尚不能保证 3ng 的精准程度，但是似乎这些数字并不重要。如果我们不能保证同一个人在不同医院进行同样的检查会得到相同的值，那么用流产次数约束检验项目以及相关的治疗就有一定的必要性。精准医疗要保证的是正常值范围的明确与精准，这离不开对检测群体的精准约束。而如果你认为全方位检测才是精准医疗，那么将凝血等指标运用于流产预防需要建立与流产相关的正常值范围，而这个正常值范围的建立应当在至少三次流产史并且排除其它母体性疾病，且最好合并血栓史的女性中去摸索，而建立相关的筛查标准，而非目前化验单背后默认的正常值范围。当我质疑这一正常值标准被套用于复发性流产的患者时，有些学者也针对凝血指标建立了自己的正常值范围，可笑的是她们套用了世界卫生组织对孕期甲状腺功能异常的诊疗标准，采用正常值上限的三分之二做为用药的依据，若如此被过度干预的群体又被扩大了。而其中的逻辑错误是 TSH2.5 是甲状腺功能异常的治疗标准而非诊断标准，倘若连这点都没有能清楚也敢玩指标。低分子肝素介入复发性流产预防性应用的标准从逻辑上讲应该是远高于正常值上限的，并且应该非单一凝血指标出现异常。

流产诊治标准同样可以结合孕妇年龄进行精准。例如在15~24岁年龄组复发性流产的群体中 80% 再次发生了胚胎停育与流产， 25~34 岁年龄组复发性流产的患者 51% 再次发生了胚胎停育与流产， 35~44 岁年龄组复发性流产的患者 70% 再次发生了胚胎停育与流产。但是在发生三次流产的群体中， 15~24 岁年龄组只占了 8 ‰却是最低的，而 25~34 岁年龄组占了 19 ‰， 35~44 岁年龄组占了 46 ‰。考虑在 15~24 岁年龄组胚胎非整倍异常的发生率低，而在 25~34 岁和 35~44 岁年龄组胚胎非整倍体异常的发生率升高有关。女性在 15~24 岁年龄组胚胎非整倍异常的发生率是相对稳定的，而在 25~34 岁年龄组（ 30~35 岁区间）胚胎非整倍体异常的发生率升高了 2~5 倍，在 35~44 岁年龄组胚胎非整倍体异常的发生率升高了 5~30 倍。女性在 37 岁以后胚胎非整倍体异常的发生率是呈现指数性升高的。而随着年龄增加母体黄体功能不足和甲状腺机能的减退发生概率也是在增加的，或许这些一起构成了 35~44 岁年龄组习惯性流产发生风险增加的原因。而这些因素发生率的增加远早于女性血栓性疾病发生率增加的年龄。女性血栓性疾病发生率增高往往出现在绝经期后数年之后。而我们因为血栓性疾病的发生率增加而禁用雌激素补充于绝经期妇女的年龄通常是 55~60 岁之后。

我想世界卫生组织之所以没有出台类似的细则，也是因为各国卫生行业的情况不同，将诊疗标准的更改想的过为理想化。至少世界卫生组织目前将两次流产（不包含生化妊娠）做为提供诊疗的标准，而并非一次，可是多少胚胎停育一次的患者也在漫无边际的探寻流产的原因。甲状腺功能检测本身是孕前检查项目因此可以不受流产次数的限制而进行检测。

流产的病因筛查就像一把沙子，攥的越紧丢的越多 。行业不应当将自己的诊疗行为定位在百分之百的治愈，而是以保护大多数女性群体的利益为前提。在流产的女性中， 1~2 次的女性占据了流产群体的大多数，世界卫生组织建立流产诊疗标准的初衷也是保护大多数女性的利益，避免不必要的过渡诊疗。而我们在执行相应诊疗标准的过程中，因为认识的不深入却没有严格的执行类似的标准。

通过流产次数而约束进行相应的检查项目，看似剥夺了患者的检查权，却可以保护更多女性的利益，减少更多不必要的孕期用药，而同时也可以保护医疗资源让医疗健康的发展。例如，本身精液检查是评估男性生育能力的检查项目，却被用于流产的群体。而医患对精液检查的热衷程度可以称之为一个愿打一个愿挨。而如果不认为给予限制，我们目前能提供的精液检查资源无法满足人民群众日益提高的要求查精液了解“精子质量”的心理需求（混淆了精液和精子的概念），并且多数群体是重复检查，这样就会造成精液检查不堪重负，无法推广精准的手工精液检查方法，而使用简单易行但是却不够精准的计算机精液分析，甚至影响到对不育群体精液质量的评估。提升精液检查服务质量，减少检查人数，提高检查费用，这才是健康发展之路。一个女人怀孕 12 周大出血我正不知道如何安抚她，这时候过来一个男的说，大夫你先给我开一个精液检查的单子。

我反对针对流产的群体查精液，但是假如有学者认为要查是不是也应该局部限在至少3次的流产群体中。 1~2 次流产的群体应该是重点保护的对象。

从习惯性流产到复发性流产诊疗标准的更改，为了预防不孕而降低流产的诊治标准，可谓是拆了东墙补西墙，这毕竟是一条从未走过的路。世界卫生组织给予过于笼统的概念而没有相应的细则，高估了目前医学的精准程度，忽略了各国不同的诊疗形势。又一厢情愿的忽略了人性，没有想到在巨大的心理压力面前患者会盲目的接受不必要的治疗，医学的市场化可以不受循证的左右，而循证本身更多的时候更适合群体而非个体，而我们更多时候是走在循证之路上。复发性流产诊疗标准的制定更适合美国的医疗体系，或许作为规则的制定者美国的话语权更多，美国学者不可能根据中国的国情制定世界卫生组织的行业标准。中国和美国的医疗体系-行为不同，美国的医生和患者有充分的时间在规定时间内进行沟通，而中国医生没有，即没有规定最短就诊时间也没有规定最长就诊时间，最重要的是这种诊疗关系是否有一方不情愿发生。

你体验过一天被10个人问 10 遍我的孩子能不能要给医生带来多大的负面情绪吗？你体验过一天被 10 个人问 10 遍医生我为什么会流产吗？总有扛不住的时候，总有扛不住的医生，而检查也会让患者感到安心，难道不应当限制患者盲目检查的权利吗？美国医生的诊费很体面对患者来说有一点负担但是大部分由医保支付，由合理诊费维持诊疗体系的运营，由检验的盈利维持检验体系的运营，用药品盈利来维持药品系统的正常运营。而不用检验和药品的盈利维持诊疗体系的运营，当诊疗体系运营费用缺失时，势必需要从检验体系和药品体系获取更大的利润以维持整个体系的运营，即使人为减少药品体系的盈利而诊疗体系没有得到相应的补贴，势必会对检验体系造成影响。

在保证医生不乱开检查项目的同时，美国也让患者在就诊时有一小点的经济负担，并且同时施行预约制，人为再给患者就诊增加一些不便，这里的增加不便却是非常讲究的，以避免医疗资源被滥用被浪费，避免了患者因为无法承受心理压力而反复纠缠医生。而中国却不同， 以我院为例普通号 4 元专家号 9 元，患者如果高兴有时间可以把所有医生的号都挂一遍进行咨询，这将造成严重的医疗资源浪费， 所以随着门诊量的增加有一天也会走北京医疗模式的老路 ——限号。而限号又给一些真正需要医疗资源的个体造成了就医难。恰恰是因为我们就医太容易了而造就了今天的就医难。而如果患者把所有医生都看一遍每个医生又难免说的不同，患者的心理可谓是心急如焚，她们未必能深刻的认识到检验系统不可靠性的一面，她们更倾向于接受对自己“可能有益”的治疗，但是她们并不真的了解这些所谓益处真正的潜在价值可能却是微乎其微的，并可能因此而支付昂贵的医疗支出。从而造成了我本将心向明月，奈何明月照沟渠的被动局面。而假如医患矛盾紧张，势必医患都会更倾向于主动规避小概率事件以降低医疗行为中难以规避的风险，但却造成整个就诊群体增加不必要的费用支出，而增加的额外费用支出又恰恰可以平衡诊疗、检验、药品三体系中的利润失衡，维持整个医疗体系。但势必会造成因为目前人类医学检验系统受方法学、科技程度制约的不可靠性、片面认识影响，而带来不必要的过渡干预，对群体的过渡干预，从而增加患者在医疗行为中的挫折感。医学是大众医学，在一定程度上规避个体小概率事件，但是针对群体进行医治的同时最主要的是抓住群体的大概率事件。

检验系统的盈利支撑着医疗系统的运营，医生没有拒绝患者检查的权利，也没有拒绝患者检查的理由，更没有拒绝患者检查的精力、耐心与时间，同时也没有拒绝患者检查的勇气、胆量和魄力。医生逾越了指标，却依然束缚于体制。指标横行，套路惯用，医道没落。而“患者”也更愿意享受检查带来的安全感，却忽视了检查可能带来的负面效应——乱花渐欲迷人眼和以此为根据意义却并不明确且有限的治疗——几乎所有人都是阴性的封闭抗体，没有血栓病史情况下的低分子肝素的应用，调节免疫系统的强的松。各自医院的检验系统支撑着各自医院的医疗系统。而美国的检验系统是集中送检，不同诊疗机构均送检到同一家检验机构，化验单互认，不必反复检查，集中检测降低运营成本，并且更有利于监督监管，集中优势医疗资源避免重复建设。中国医改要走的路还很长，以至于我们不知道应该先迈左腿还是右腿，是跑还是跳，又怕跌倒。

在部分城市虽然诊费价格不菲，但是却不限号， 挂号 费购买的应该包含了医生的精力，医生的精力必须保质保量的回馈给患者。而且对于诊疗时间缺少相应的约束。而出特需号的专家缺少相应的竞争机制，也未必是真正的专家而仅仅是官僚，不能真正体现诊费的作用。例如普通号4元，特需号 100 元，拿 4 块钱诊费的医生会主动提高服务质量和拿 100 元的专家竞争吗？而患者其实挂 4 块钱的号就是图便宜开个单子，其实也没有打算找你看，只是顺便问问你而已。

我最担心的并不是患者在诊治过程中花了多少的冤枉钱，而是医道的丢失，会导致医学在传承中传递错误的思想，更可怕的是导致错误的大众思维蔓延，如此便是医学的倒退。一切皆是筛查最基本理念的丢失。我们应当透过现象表面的因果关系探索现象背后隐藏的逻辑关系，传承的是逾越指标的医道。利用测不准的指标的同时，也要避免其带来的负面影响，如果一个指标不足以满足对临床工作的指导我们应当去探索新的指标去评估，哪怕这个指标受限于目前科技的制约无法客观的评估但是却可以上升到一个新的逻辑关系层次对现有的工作进行指导我认为就足够了 ——例如用子宫内膜血供的概念将 月经量少 ，子宫内膜厚度，黄体功能不足三者的关系进行逻辑关联。

近来我在下乡，同道问我平时从事哪方面的工作，我说可以看复发性流产的患者，同道表示这方面有需求，可是当地医院能够检查的项目非常有限。

我问：能查甲状腺功能和激素吗？

同道：这个可以查。

我：这就足够了。

同道：。。。。。。

中医通过“望闻问切”都能看病，为什么西医能做甲状腺功能检测，能查雌孕激素水平，可还觉得自己能查能做的太少？是医生已经在指标中迷失还是被某些东西绑架了。

我想复发性流产的问题一个县医院如果能让 认识到最常见的胚胎染色体异常，规避最常见的黄体功能不足，筛查意义最明确的甲状腺功能异常 。就抓住最主要的问题，简单治愈 80% 的偶发性和复发性流产的患者已经足够了。可悲的是这里的病人群体没有胚胎染色体异常最基本的概念，这里有医务人员手头拿着一个小本字写着不同孕周的孕激素正常值范围，也有患者考我不同孕周的孕激素正常值范围。我的语言对于患者来说可能就像是和尚念经，她们认同县医院检测不准，却听不懂与不接受胚胎染色体异常，她们把不检测用药看做是不负责任与缺乏科学的精神，所以她们更倾向于去更高级的医院做精准而全面的检测。医疗的进步同样离不开患者群体认识的提高。这或许就是孔子所倡导的新民思想。而我想给这些人看病，让她们不盲目的检测也只能拿黄体功能不足去束缚她们的思想，迫不得已我也开始号脉，只是号脉之后我建议她们在孕后使用地屈孕酮。我不知道这算不算是对群众路线的体会。

下乡之行仿佛让我从现代穿越到了过去，假如我回不去了，以后在这里扎根，是不是要创造一个指标束缚人们的思想，然后才能把病人牢牢的束缚在我这里。然后进一步用治疗的成功率来扩大市场。单纯告诉他们是生理性的现象这些人未必会相信，最简单束缚他们思想的办法是告诉他们孕酮低，如果要指标升级可以做封闭抗体，杀伤细胞之类的概念而且并不违规，因为我以筛查去做患者当诊断来看，很多人还分不清个体筛查和群体循证的区别，我们都是走在循证的路上而已。自己的想法越来越像一个生意人，的确看病和做市场是两件事情。我在这里并没有指责做这些指标的同道是在做市场的意思。只是这些指标本身缺少精准的正常值范围也缺少被约束于特定的群体，的确让很多别有用心的人尝到了甜头，很容易被我这样别有用心且擅长束缚别人思想的人利用。没有规矩不成方圆，行业如果能出台相应的标准可以对我这类的人起到相应的约束。行业和资本存在最基本的原因就是利润，而无关单纯的道德与否。

毛主席的“解放思想，实事求是”意义深远。医生不仅应该在诊治过程中解放患者的思想，还应该在探索中解放自己的思想，才能做到明辨、慎思、笃行，不要因为博学而束缚了自己的思想。人类只是走在循证的路上，而非真的洞察了流产的原因。而提出这些指标的人也未必是圣贤和智者，而他们也只是走在探寻真理的征途之上。而今这些医学指标却像一个个套在医患头上的紧箍咒，对医患思想束缚之深，在复发性流产的领域尤为突出，因为复发性流产的领域是在生理性现象中筛查病理性原因，而其它疾病利用指标诊治的前提往往先已经通过病史，症状，体格检查锁定了患病群体。不是每个医生都能从学习认识这些指标，走到认知、看透、鄙视、从而走出这些指标，直到把这些学说当做假说和臆测，这需要对黄体功能不足和胚胎染色体异常的发生概率这两大主因有深刻的洞察与见解，并且懂得主要矛盾和次要矛盾之分。而对自身的定位是要治好 100% 的患者还是治好 80~90% 的患者，而考虑到每次妊娠可能有近 10% 的可能性出现胚胎自身异常导致的早孕期流产，医生应该无法逾越 90% 的成功率，但是那 10% 的失败依然有再次妊娠而成功孕育的机会。而我建议患者也应该主动把自己放在 80% 的可能性中以保护自己。

庸医治指标，中医治病，明医治心。而心病才是最难治的，其实许多保胎药何尝又不是在治疗心病。

大巧有所不为，大智有所不虑。医中有道，道法自然。道不远人，人自远道，道无为而无所不为。

我们和苹果树，世间万物都出自同一个母亲之手，被同一造物主所设计。自然看待问题的角度，思维的方式有时又是固定的。自然是有灵魂的，你用心可以感觉到她的存在。自然又像是一个顽皮的孩子，有的时候她会把她一手搭建的积木推倒重来。

不识庐山真面目，只缘身在此山中。

牺牲是自然的哲学与艺术，牺牲不是死而是另一种形式的生。自然创造了不同的物种，他们都是自然的孩子，自然让他们骨肉相残相互为食，却是为了让他们更好的活。为了捕食而猎杀是自然法则所允许的，但虐杀和为了奢饰品而杀戮却是违背了天理。人的祖先和犬的祖先曾并肩作战，犬类一直忠实的守护着人类，而今人类却背叛了昔日盟友的后裔。

胚胎停育的夫妇不用过分的伤心认为自己的孩子死了，因为自己没有及时检查与保胎孩子失去了生命，而是他从来就没有活过。流产只是另一种形式的分娩——释为牺牲。

人类在积极的寻找有生物存在或者适合生物生存的星球，面对复杂、恶劣的外星球环境，并不适合人类的生存。如何在外星球建立生态系统以适合人类的生存，不妨问问我们的母亲——自然，她是如何创建了地球的生态系统——从微生物做起——比人类更能适应恶劣环境的超级细菌与病毒，生物的存在势必会反作用于环境。有朝一日或许能沿着我们进化的轨迹进化出植物，动物以利于我们的移民。不会出现电影星际穿越中的尴尬。其实我们和鱼一样生活在地球的内部而不是地球的表面，只是我们习惯性的认为我们生活在地球的表面。

本文想阐述的初衷，流产的发生风险以及再发风险，偶发性流产，复发性流产，习惯性流产的含义，流产诊疗标准的建立以及更改的原因。一切皆是筛查，流产诊治和其它疾病诊治过程中，检验系统在其中运用意义、视角的不同之处，流产是可以多病因出现的，在母体疾病当中夹杂着胚胎自身异常的可能性。以及我们应该建立如何的就医难以解决就医难而避免医疗自然的浪费以及保证医学的健康发展。

侵害版权问题将追究法律责任。