宫颈糜烂
【案例背景】这是发生在 2016 年春天的一个病例。一名 22 岁的未婚女性在一私人医院诊断 “宫颈糜烂”，医生让她看了糜烂的图片，告诉她宫颈糜烂发展下去就会得宫颈癌，动员立即行 LEEP 手术。看到宫颈充血的照片，加上那个医生的宣传，女孩也吓得不轻，考虑自己未婚，为慎重起见，和男朋友商量来到我们医院。其实，这种案例常常都会在各个公立医院发生。因为明星效应，宫颈癌让人们谈虎色变，和宫颈有关的一切情况都会被联想成与宫颈癌有关联。 上海乐仁东生门诊部生殖中心楼晓芳
【 案例点评 】 1、要想了解宫颈糜烂，我们就要先来了解一下宫颈的解剖结构。子宫由宫体和宫颈组成。宫颈近似圆锥形，上段与子宫峡部相连，通过宫颈内口与子宫腔相连，下段通过宫颈外口开口于阴道。宫颈由致密的纤维肌肉组织和两种类型上皮组成。子宫颈管内膜上皮为单层柱状上皮，受卵巢激素影响发生周期性变化；宫颈阴道部被覆复层鳞状上皮。宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处称为鳞- 柱交接，根据其形态发生学变化分为原始鳞 - 柱交接部和生理鳞 - 柱交接部，原始鳞 - 柱交接部在胎儿期形成；青春期后，在雌激素的作用下，原始鳞 - 柱交接部外移，在阴道酸性环境或致病菌的作用下，外移的柱状上皮被鳞状上皮替代，形成生理性鳞 - 柱交接部。绝经后随着雌激素下降，宫颈萎缩，原始鳞 -柱交接部内移。原始鳞- 柱交接部和生理鳞 - 柱交接部之间的区域称为移行带，这是个动态的区域，是宫颈癌的好发部分。
宫颈单层柱状上皮较薄，粘膜下方充血的毛细血管明显易见，肉眼见粘膜呈现鲜红色糜烂样区域，以前没有深刻认识，曾称为宫颈糜烂，其实这并不是真正的破溃、糜烂，只是组织细胞结构的更迭，现已废弃宫颈糜烂的称谓，更改为宫颈柱状上皮异位。它是一种妇科正常的生理现象，受雌激素影响。当发生炎症时，宫颈柱状上皮亦外移，取代原鳞状上皮缺损的区域，发生所谓的糜烂样改变，并逐渐化生转化为鳞状上皮。
2 、宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤，上世纪德国科学家 Haraldzur Hausen 提出宫颈癌与 HPV 的关系并获得诺贝尔奖，使得宫颈癌成为发病原因唯一明确的恶性肿瘤。 HPV 感染 途径主要是性接触，但是并未是唯一途径。 HPV病毒有一百多个亚型，WHO 认定 13 种最具致癌潜能，其中 HPV16和HPV18 导致了 70% 的宫颈癌。女性的一生中有 80% 感染 HPV 的机会，体内自然清除率可以达到 60% 。持续的高危 HPV 感染 是导致宫颈癌及其癌前病变最重要的致病因素。在持续高危型 HPV 感染 的过程中，从癌前病变发展到宫颈癌是一个漫长的过程，通常需要10-15 年，机体仍有很大机会去清除与逆转，发展到宫颈癌的几率只有 3-5%。因此HPV 病毒检测也是宫颈癌筛查和癌前病变治疗后的检测指标之一，通过宫颈癌筛查及癌前病变的治疗，宫颈癌是完全可以预防和早期治疗的。
3、得益于宫颈癌的广泛筛查，美国近三十年的宫颈癌发病率下降了50% 以上。我国目前的筛查指南也在结合国情，跟国际接轨。目前指南不建议对于小于 21岁的年轻女性进行宫颈癌的筛查，如果小于21 岁进行筛查，可能会增加患者的焦虑和花费，导致过度治疗。筛查应从 21岁，有起始性生活开始，包括宫颈细胞学和/ 或 HPV 的筛查和分流管理、阴道镜的检查、组织活检等，找出病患人群和潜在的发病人群，进行相应的治疗和随访。年轻女性如果出现 HPV 感染 ，几乎所有人都可以在 1-2 年内依靠机体免疫系统清除病毒而不发生病变。所以，目前对小于 25 岁的女性不建议进行 HPV 病毒筛查，而是行宫颈细胞学检查。
4 、宫颈电热圈环切术（ LEEP ）手术是目前国内比较先进的治疗宫颈疾病的一种有效的治疗方式，主要是针对高级别宫颈上皮内病变的患者。具有时间短、出血少的优点。但对某些病患在一定程度上会导致宫颈机能不全，发生流产、早产等后果，所以对年轻、未生育的女性要慎之又慎，操作上要根据病情的需要选择切除的深度和范围。临床上就遇见过 19 岁的女孩因 “宫颈糜烂”被错误地进行宫颈 LEEP 手术。
5 、综上所述，宫颈糜烂并不代表宫颈严重病变，部分是生理现象，部分是一种慢性的 宫颈炎 症。所以对 “宫颈糜烂”不要紧张恐慌，有“病”乱投医，而是要在正规的医院进行定期的宫颈癌筛查，排除宫颈病变，病情需要时在医生指导下治疗、随访。同时增强体质，增加机体免疫力，抵抗病毒的侵袭。并且杜绝不良的生活方式，如多性伴、吸烟等。
【 咨询指导 】 1 、以平和的态度，通俗易懂的方式解释宫颈糜烂的原因及误会，打消她们的顾虑和紧张情绪，树立对宫颈糜烂的正确认识。
2 、因为两人都是在校学生，辅导女孩关注生殖健康和避孕知识，做好防护措施，关爱自己。
3 、关照女孩 21 岁后进行必要的宫颈癌筛查和 体检 ，关注自己的身心健康。
【 咨询结果 】两人都是大学生，理解能力强，明白原因，恍然大悟，不再抱着恐惧紧张心理。同时明白做好生殖健康和避孕的必要性，也建立了定期宫颈癌筛查的理念。
