一、何谓复发性流产?
2009 年辅助生殖技术国际监测委员会( ICMART )及世界卫生组织( WTO )将连续发生 2 次及 2 次以上临床妊娠的丢失为复发性流产( RSA )。复发性流产分为原发性复发性流产(从未有活婴出生的 RSA )和继发性复发性流产(曾有正常分娩的 RSA )两类。 烟台毓璜顶医院生殖医学中心王文娟
2 次及 2 次以上流产发生率为 5% , 3 次及 3 次以上流产发生率为 1% 。 RSA 的复发风险随着流产次数的增加而上升, 3 次以上自然流产史的患者再次妊娠后胚胎丢失率 40%-80% 。
流产的发生率与男女双方年龄、孕次有关。女方年龄过大(﹥ 45 岁)、过小(﹤ 19 岁),男方年龄(﹥ 40 岁)流产率均增加。另外,流产次数越多再次流产的风险愈大。
二、复发性流产的病因
复发性流产的病因极为复杂,主要的病因包括:遗传因素(流产夫妇或胚胎染色体异常)、生殖道解剖结构异常,内分泌异常、生殖道感染、血栓前状态、免疫因素以及不明原因。其他尚有男方因素、环境因素、生活习惯、身体疾患、心理因素、药物因素等。
1. 遗传因素:约占 RSA 的 2% ~ 5% ,包括:①父母双方染色体异常,最常见的异常为染色体平衡易位和罗氏易位。②胚胎染色体异常:发生率约 50% ~ 60% ,主要类型为常染色体非整倍体及结构畸变。
2. 生殖道解剖结构异常:约占 RSA 患者的 1.8% ~ 37.6% 。最常见的为各种子宫先天性畸形、子宫颈机能不全、宫腔粘连、 子宫肌瘤 、子宫腺 肌病 等。
3. 内分泌因素:约占 RSA 患者的 17% ~ 20% 。最常见的为黄体功能不全、高泌乳素血症、甲状腺功能异常和多囊卵巢综合征等。
4. 感染因素:约占 RSA 流产患者的 5% 。细菌性阴道病是晚期流产及早产的高危因素。
5. 血栓前状态:约占 RSA 流产患者的 8.23% ,包括先天性和获得性两种类型。①先天性血栓前状态是由于与凝血和纤溶有关的基因突变所造成,如:Ⅴ因子和Ⅱ因子(凝血素)基因突变、蛋白 S 缺乏等。 汉族人群中罕见。②获得性血栓前状态主要包括抗磷脂综合征、获得性高半胱氨酸血症以及其他各种引起血液高凝状态的疾病。
6. 免疫因素:约占 RSA 流产患者的 50% ~ 60% 。分为自身免疫型和同种免疫型复发性流产。①自身免疫型 RSA 包括:组织非特异性自身抗体产生:如抗磷脂抗体、抗核抗体、抗 DNA 抗体等。组织特异性自身抗体产生:如抗甲状腺抗体等。②同种免疫型 RSA 包括:固有免疫紊乱:包括自然杀伤( NK )细胞数量及活性升高、巨噬细胞功能异常、树突状细胞功能异常、补体系统异常等。获得性免疫紊乱:包括封闭抗体缺乏、 T 、 B 淋巴细胞异常等。
7. 其他因素 : 包括①不良环境因素,例如有害化学物质的过多接触、放射线的过量暴露等。②不良心理因素,例如妇女精神紧张、情绪消极 抑郁 以及恐惧、悲伤等,各种不良的心理刺激都可以影响神经内分泌系统,使得机体内环境改变,从而影响胚胎的正常发育。③过重的体力劳动、吸烟、酗酒、饮用过量咖啡、滥用药物及吸毒等不良嗜好。
三、特殊类型妊娠失败
随着检测手段的不断进步,生化妊娠也引起人们的重视。生化妊娠指发生在妊娠 5 周内的早期流产,血中可以检测到 HCG 升高,大于 25mlU/mL 或者尿妊娠试验阳性,但超声检查看不到孕囊,提示受精卵着床失败,又被称为 “ 亚临床流产 ” 。 正常情况下精卵在输卵管内结合成受精卵后,回到子宫内着床。生化妊娠是指受精卵没有回到子宫里着床,或者是回到了子宫,却没有着床。 一般这种情况为胚胎本身质量不好或者受精卵的运送出现了问题。多见于行 试管婴儿 患者。但是大部分妇女因为没有上 医院 检查,自己也没在意,就会把它当做 月经 推迟忽略过去,其实已经是自然 流产 了。适龄妇女遇到这样的情况不要惊恐,这是大自然淘汰的结果,一般不会影响下一次的 怀孕 。如果多次发生这样的情况,就要上医院做进一步检查了。
四、复发性流产的诊治
部分复发性流产患者可能同时存在多种致病因素,因此,应尽可能全面地对各种因素进行排查。 避免不良因素的暴露,积极治疗原发病,个体化对因治疗,包括手术纠正生殖道畸形,抗凝、抗感染、激素补充及免疫抑制等治疗。