王 瑞 1) D 张卫星 1) 张天标 1) 陈朋飞 2) 李 锐 1) 李 松 1) 韩广业 1) 李 征 1) 郑州大学第一附属医院男科王瑞
1）. 郑州大学第一附属医院泌尿外科，河南省高等学校临床医学重点学科开放实验室，河南郑州 450052
2）.河南中医学院第二附属医院男科 河南郑州450003
D男，45岁，教授，医学硕士，研究方向：男科学，E-mail：huzi918@hotmail.com
睾丸性无精子症的治疗是目前男性不育较大的难题，由于睾丸内生精过程的复杂性，其发生、成熟的机制仍然不十分明了，故而缺乏针对性很强的治疗方法，尤其是近年来第三代试管婴儿技术的成熟，大批的睾丸性无精症患者转而进行ICS治疗，使得男科医生对睾丸性无精子症的治疗进行的更少，作者自2005年开始采用自拟中药益肾生精冲剂治疗无精症患者7例，取得了一定效果，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组7例患者，年龄25～37岁，病程1～4a，其中原发性不育6例，继发性不育1例。厨师1名，电脑工作人员1名；有长期酗酒史1名，长期大量吸烟史（日≥20支）1名；2例幼时有腮腺炎病史。
1.2 诊断方法
1.2.1 精液常规分析 禁欲2～6d，手淫取精液于干燥消毒量杯内，置37℃水浴箱内，1h液化后，由本院检验科采用WLJY－9000型伟力彩色精子质量检测系统检查。
1.2.2 体格检查 男性第二性征无异常，睾丸质地中等以上，且单侧体积≥12mL，双附睾未触及肿块，双输精管正常。
1.2.3 性激素测定 上午8：30 左右空腹抽取外周静脉血，所有标本采集后均离心取血清进行卵泡刺激素(Follicle-stimulating hormone,FSH)、黄体生成(Luteinizing hormone,LH)睾酮(Testosterone,T) E 2 和PRL含量的测定，按WHO采用的放射免疫分析法进行测定,具体操作均按试剂盒说明书进行。正常值参考范围：FSH1.27~19.26(Iu.L -1 ） LH1.24~8.65（Iu.L -1 ） T3.6~8.8（µg.L -1 ） E 2 20~75（ng.L -1 ），PRL2.64~13.13（µg.L -1 ）。
1.2.4精浆生化测定 精浆酸性磷酸酶检（ACP）测采用常规磷酸苯二钠法，参考值为48.8U.mL -1 ~208.6 U.mL -1 ；精浆锌（Zn）测定采用一种由Johnson和Eliasson的方法改良而成的比色分析方法，参考值为0.8~2.5mmol.L -1 ；精浆果糖活性测定采用间苯二酚法，正常参考值0.87~3.95g/L；α-糖苷酶测定采用葡萄糖氧化酶法，正常参考值35.1~87.7U.mL -1 ，白细胞计
数采用正甲苯胺过氧化物酶染色计数，参考值为<1.0×10 6 /mL。所有试剂盒均购自南京欣迪生物工程公司。
1.2.5 睾丸活检 以10g/L利多卡因采用精索和睾丸局部麻醉成功后，选血管相对少的睾丸中上部，20mL注射器针头刺破睾丸白膜，负压抽吸睾丸组织少许，Bouin液固定，送常规病理检查。
1.2.6 纳入标准 1.婚后规律性生活史≥1a，2. 精液常规分析无精子，将精液离心沉淀后，经高倍镜检仍未能找到精子，且重复2次以上。3.体检和精浆生化排除梗阻性无精症。4.睾丸活检须有精母细胞的生精功能低下或生精细胞成熟阻滞，排除唯支持细胞综合征。5.排除高泌乳素血症及其他严重的内分泌疾病。
1.3 患者性激素和睾丸病理情况
病例1 FSH20.75 Iu.L -1 ，LH10.22 Iu.L -1 ，T6.88µg.L -1 ，E 2 45 ng.L -1 ，PRL16.07µg.L -1
睾丸病理：睾丸大部分生精小管内尚可见生精细胞，但数量减少，排列紊乱，另可见个别成熟精子。
病例2 FSH17.28 Iu.L -1 ，LH8.36 Iu.L -1 ，T5.47µg.L -1 ，E 2 26 ng.L -1 ，PRL14.87µg.L -1
睾丸病理：生精小管内生精细胞明显减少，排列紊乱，成熟精子罕见。
病例3 FSH3.92 Iu.L -1 ，LH3.03 Iu.L -1 ，T3.08µg.L -1 ，E 2 18.6 ng.L -1 ，PRL16.07µg.L -1
睾丸病理：曲细精管内各级生精细胞明显减少，排列紊乱，可见成熟精子。
病例4 FSH9.18 Iu.L -1 ，LH4.21 Iu.L -1 ，T19.6µg.L -1 ，E 2 42 ng.L -1 ，PRL13.08µg.L -1
睾丸病理：生精母细胞发育欠佳，未见生精细胞和精子。
病例5 FSH5.93 Iu.L -1 ，LH3.67 Iu.L -1 ，T7.22µg.L -1 ，E 2 39 ng.L -1 ，PRL31.32µg.L -1 ，
睾丸病理：曲细精管萎缩，大部分纤维化，未见生精细胞和精子。
病例6 FSH10.62 Iu.L -1 ，LH9..21 Iu.L -1 ，T3.24µg.L -1 ，E 2 57 ng.L -1 ，PRL12.16µg.L -1
睾丸病理：曲细精管内生精细胞减少，排列紊乱，基底膜增厚，可见极少量精子。
病例7 FSH8.26 Iu.L -1 ，LH7.52 Iu.L -1 ，T5.36µg.L -1 ，E 2 31 ng.L -1 ，PRL11.67µg.L -1
睾丸病理：曲细精管内可见各级生精细胞及少数形态成熟精子，生精细胞排列紊乱。
1.4 治疗方法 给予益肾生精冲剂(生精冲剂的协定处方：紫河车、枸杞子、菟丝子、滛羊藿、仙茅、丹参、黄芪、车前子等二十余味中药。生产流程：中药常温下清洗之后，70℃下4h烘干，混合研磨成粉，过200目筛，包装后经Co 60 辐射灭菌)，1次/d，每次15g，开水冲服（可装胶囊）。2个月为1个疗程，每个疗程结束后复查精液常规；用药3～36个月，平均10.28月。
2 结 果
病例1：用药4个月 N2.7×10 6 /ml， a 44.44%，b 0%，c 0%，d 55.56%；
病例2：用药9个月 N30.21×10 6 /ml，a 12.56%，b 11.74%，c 0%，d 55.56%；
病例3：用药3个月 N0.3×10 6 /ml， a 0%，b 0%，c 0%，d 100%；
病例4：用药3个月 N16.54×10 6 /ml，a 44.44%，b 0%，c 0%，d 55.56%；
10个月后其妻怀孕并顺产一女；
病例5：用药36个月 N2.26×10 6 /ml， a 14.29%，b 14.29%，c 14.29%，d 57.14%；
病例6：用药6个月 N33.16×10 6 /ml，a 0.23%，b 0.59%，c 3.94%，d 95.28%；
病例7：用药4个月 N3.2×10 6 /ml， a 34.62%，b 11.54%，c 3.80%，d 50.006%；
3 讨 论
现代医学研究证实：精子的生成是FSH和T共同作用的结果，但二者又各有侧重，FSH在精子发生的启动阶段起关健作用，而T特异性作用于精子发生的Ⅶ、Ⅷ阶段，且精子细胞未期的分化及其曲细精管上皮释放也是由T调控的 [1] 。从本组7病例的性激素水平看其各例患者的FSH、LH、T均在正常范围或轻度升高，似乎精子发生的启动和发育阶段的环境是正常的，可7例患者均存在着生精功能低下和生精细胞发育停滞，这须考虑FSH、LH和T受体（Androgen Receptor，AR）数量或敏感度是否正常？从现有的资料看FSH受体基因突变的报道很少见 [2] ，而且在仅有报道的文献中 [3] ：5人的FSH中度升高，LH、T正常，精液参数均低，但不是无精症，其中2人可生育，提示：在T分泌正常时，既使缺乏FSH也不妨碍其生育，精液中是有精子的。同理，如有LH受体异常应首先伴有T水平下降，其次有男性性发育停滞，而7位患者并无类似情况。有学者在对成年隐睾的研究中发现精子的发育和生精过程的维持与局部支持细胞AR的阳性表达程度密切相关，生精小管的发育不全及正常精子细胞分化缺失跟支持细胞AR表达缺失有关 [4] ，这使得即使患者具有正常的T水平，也变得相对缺乏。
贾金铭等 [5] 在论述中药治疗男性不育中提出：活血化瘀、滋补肾阴为主治疗少精子症，本方中丹参有活血化瘀之效，紫河车、枸杞子具有滋补肾阴的作用，菟丝子苦平补肾，益精髓；车前子性寒有下降利窍之功，且能泄肾浊补肾阴而生精液，补肾阴能增加精液，肾阴充，精子有生成的源泉，可增加精子的密度。张树成等 [6] 治疗了2例睾丸癌患者，发现中药能使放疗损伤后的病人恢复生殖功能，故提出中药对生精干细胞可能具有诱导或促分化的作用，尤其是具有活血化瘀作用的丹参对干细胞转化及培养具有重要作用 [7] 。杨立等 [8] 通过环磷酰胺注射小鼠造成少精子症摸型后中药灌注观察发现：补肾中药可明显增加间质细胞数量，从而分泌高水平睾酮作用于睾丸生精上皮层次，增强生精功能；枸杞子、菟丝子、紫河车，淫羊藿、仙茅分别具有促进下丘脑-垂体-性腺轴功能 [9,10] 和提高下丘脑对LRH和睾丸对LH作用的敏感性的作用 [11] ，LH增高使得间质细胞分泌更多的睾酮，睾丸内高浓度内源性睾酮有助于精子的成熟及释放，这均有利于精子的生成的增加和释放，使得精液中出现精子。
我们在既往的研究中发现：对于生育期男性利用FSH对其睾丸生精功能的判定时，仅仅根据其正常值是很不淮确的，一般来说超过正常值的中位线时（我院为8.1Iu/L），即预示其睾丸生精功能受损 [12] ，而7例患者的FSH值均高于中位值预示着其睾丸生精细胞下降，考虑到睾丸生精周期较长，故而睾丸性无精症的治疗周期也较长。
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*河南省医学科技攻关(20060037) 河南省自然科学基金(72102310025)
河南省医学科技攻关(200703014)
