【摘要】
20 世纪70年代末，腹腔镜开始应用于妇科手术，随着术者经验的积累、操作技巧的提高以及手术器械的改良，使得腹腔镜技术在妇科手术中的适应症得以极大的扩展，禁忌症逐渐减少。20世纪90年代，腹腔镜技术逐渐进入妇科肿瘤领域。本综述主要阐述了腹腔镜在妇科肿瘤治疗中的应用。 北京妇产医院妇瘤科苗劲蔚
关键词： 腹腔镜 妇科恶性肿瘤 并发症 前景
【Abstract】
The late 1970s, laparoscope has begun to be used in gynecological surgery. As the accumulation of the surgeon’s experience, enhancing of the operating skills and the improvement of surgical instruments, it had made the laparoscopic technique in gynecologic surgery indications greatly expanded and in contraindications gradually reduced. The 1990s, laparoscopic techniques gradually enter the field of gynecologic oncology. This review focuses primarily on laparoscopy in gynecologic cancer therapy.
Key words：Laparoscope, Gynecological Cancer, complications， prospect
1. 妇科恶性肿瘤腹腔镜发展
从腹腔镜的概念提出到它在临床上广泛应用，腹腔镜的发展经历了一个漫长而曲折的过程。1795年德国Bozzine最早提出了腹腔镜的设想，但由于当时技术有限，仅能用直筒内镜观察直肠和子宫。1901 年Kelling 用Nitze 发明了膀胱镜，可直接通过腹壁插入腹腔进行观察,并称其为“koelioskopie”,即体腔镜检查。1910年Jacobaeus首次对有腹水的患者进行了腹腔镜的检查，并将其命名为“腹腔镜检查”。第一位用腹腔镜施行外科手术的是普外科医生Fervers ,他报道了在腹腔镜下使用活检装置和烧灼法松解腹内粘连。在这之后至20 世纪80年代初,妇产科医生和内科医生对诊断及手术腹腔镜的发展作出了重要贡献。1936 年德国的Boesch 第一个用腹腔镜单极电凝技术进行输卵管绝育术，1985年，Reich H完成了第一例腹腔镜下全子宫切除术。从此，腹腔镜手术进入了迅猛发展时代。从20 世纪60 年代～70 年代诊断性腹腔镜及腹腔镜下电凝绝育术，逐步广泛应用于处理子宫内膜异位症、宫外孕、盆腔炎性包块、卵巢囊肿等妇科良性疾病。20 世纪90 年代以后腹腔镜的使用范围进一步得到了扩展。1992年法国的Dargent [1] 等专家报道了腹腔镜下盆腔淋巴结切除术以及腹腔镜辅助经阴广泛子宫切除术。同年，美国Nezhat [2] 等报道了第一例腹腔镜下广泛子宫切除术+盆腔淋巴结切除术。此后很长一段时间里，腹腔镜手术在妇科肿瘤界逐渐被开展，并且有赶超开腹手术的使用率。随着其开展的越来越广泛，也有越来越多的回顾性研究针对腹腔镜手术及开腹手术进行了比较。这些研究的观察指标包括：平均手术时间、平均术中出血、平均盆腔淋巴结清扫数量、术后并发症种类及数量等。
2. 腹腔镜手术的特点
腹腔镜手术自20世纪70年代应用于妇科手术领域，至今已有40余年，随着操作者技巧的提高和设备的完善，腹腔镜手术越来越被妇科工作者和患者所接受。但是自从腹腔镜手术在妇科领域应用以来各方面学者一直对它与开腹手术疗效之间的差异存在争议，因此从开展至今有许多大规模、多中心的系统研究这两者之间的差异。这些对比研究的观察指标包括：平均手术时间、平均数中出血情况、术后平均住院日、术后肠道恢复情况、平均淋巴结清扫数量、术后并发症种类及数量。经过这些研究提示腹腔镜手术与开腹手术相比并无明显差异，并且更有优势。另外，腹腔镜手术还拥有创伤小、恢复快、视野好的优势 [3] 。
目前，随着腹腔镜技术的成熟和设备的完善，腹腔镜手术在该术式中的应用也逐渐被证明是安全有效地。根据GOG [3-5] 的大规模、多中心的系统研究表明，同期肿瘤治疗中，腹腔镜手术与开腹手术相比，前者患者的痛苦较轻、术后恢复快、术后并发症较少、平均住院日较短、以及术后6周的生存质量腹腔镜手术也较开腹手术有显著的优势。
接受腹腔镜手术的患者术中损伤和术后并发症并不常见，有研究 [6] 指出妇科腹腔镜手术术中损伤的发生率约是在0.1%-10%。其次有文献 [7] 指出1980-1999年FDA统计的腹腔镜手术的主要术中损伤包括：气腹相关损伤、血管损伤、肠道损伤、泌尿系统损伤以及神经损伤；术后并发症包括淋巴囊肿、血肿、肩颈痛、排尿困难、水肿等。而这些损伤及术后并发症的发生率通常都较低，有调查 [7] 表明内脏损伤的发生率时0.3-1.3每1000个病例，而血管损伤的发生率是0.07-4.7每1000个病例。并且与开腹手术相比两者之间并无明显差异。与腹腔镜手术相比，开腹手术同时还存在手术切口并发症的发生风险，例如开腹手术与腹腔镜手术切口发生蜂窝织炎的比例是16%比7% [8] 。也就说腹腔镜手术的并发症并不比开腹手术多，或发生几率高，甚至在很多方面其远比开腹手术对患者的危险性更小。
当然，近年来也有些病例报告一些少见的并发症，例如Cucinella G等人通过三年针对腹腔镜下子宫全切术后病人的随访，发现应用morcellator行子宫全切术较传统子宫全切术跟容易换寄生肌瘤 [9] 。
3. 腹腔镜的在妇科肿瘤的具体应用
近年来，由于流行病学的改变，妇科恶性肿瘤逐渐向 妇科常见病 发展，因此做到早发现、早治疗是极为重要的。腹腔镜手术自20世纪90年代被应用于妇科恶性肿瘤的治疗，从最初仅作为检查设备，至今随着技术操作技巧的提高和设备的改良，腹腔镜手术的适应症得到了极大的扩展，目前已经被广泛应用于子宫内膜癌、子宫颈癌、卵巢癌的手术治疗中。
3.1 腹腔镜在子宫内膜癌治疗的应用
子宫内膜癌是生殖器官常见肿瘤之一，占女性生殖器官恶性肿瘤的20%-30% [10] 。与其他恶性肿瘤相比，子宫内膜癌病程发展相对较慢，威胁性相对较小，早期治疗的预后也较好。再加之子宫内膜癌的生理特性决定其生长较慢，在最初的一段时间内可局限于宫腔内。因此，对于子宫内膜癌的治疗方面，国际国内的共识是早期手术，FIGO针对内膜癌所制定的手术病理分期也是基于完整的手术。标准术式是：筋膜外子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁（腹膜后）淋巴结清扫术 [11] 。
虽然大多数内膜癌发现都在早期，标准的根治术也可以做到治愈，然而这些患者发现时也大多合并高龄、 肥胖 、 糖尿病 、高血压等增加手术风险的危险因素。因此，微创的手术方式对这些患者是更为重要的 [12] 。AGO曾表示：子宫内膜癌患者行腹腔镜下淋巴结清扫目前看来要比开腹淋巴结清扫术安全的多 [13] 。目前腹腔镜手术治疗子宫内膜癌主要应用在三个方面：（1）筋膜外子宫全切术+双侧附件切除术+淋巴结清扫术；（2）已行全子宫切除术后的分期手术；（3）评估复发。多年来有多种研究表明腹腔镜手术与开腹手术在手术时间、淋巴结切除数目、并发症发生几率、术后恢复几率以及康复的可能性没有显著的差异 [14-19] ：Tozzi 等曾对子宫内膜癌患者行开腹手术及腹腔镜手术行盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫术所切除的淋巴结数目进行比较。其中盆腔淋巴结的数目分别为（15.4±7.6）个和（16.1±7.6）个（P＞0.05），腹主动脉旁淋巴结数目分别为（8.4±6.4）个和（9.6±4.7）个（P＞0.05）两者差异均无统计学意义 [20] 。
当然最近几年Nezhat et al也通过对近200名I、II期内膜癌行腹腔镜手术及开腹手术患者进行比较，来说明行腹腔镜手术的患者后术中出血较少、术后恢复较快、留院时间也较短 [21] 。也就是说，腹腔镜手术能够给予患者更好的术后生命质量。因而，腹腔镜下子宫内膜癌根治术已经成为一个常规术式。
当然，现在也有些学者提出腹腔镜下全子宫切除术有导致阴道残端内膜癌复发的危险性，但目前暂时没有大规模随机对照实验来证明阴道残端复发与腹腔镜手术有直接关系，也没有研究表明腹腔镜手术比开腹手术更容易引起残端复发 [22] 。
有一些患者是在行全子宫切除术后发现内膜癌的，这些患者往往需要一次在分期手术，腹腔镜下行再分期手术，这也是腹腔镜的重要应用之一。GOG有研究数据表明腹腔镜手术是既安全又有效的再分期手术方式之一。
3.2 腹腔镜在子宫颈癌治疗的应用
子宫颈癌是女性恶性肿瘤最常见的肿瘤之一，它是仅次于乳腺癌的第二个常见的恶性肿瘤。近年来，由于性传播性疾病的蔓延与播散，HPV感染率逐渐增长，宫颈癌的发病率也逐渐增加并向年轻化发展。早期腹腔镜手术主要针对于晚期宫颈癌的病理分期，随着腹腔镜技术自身的发展以及术者操作技术的日趋成熟，加之一些临床研究结果提示，腹腔镜手术对于宫颈癌手术治疗是行之有效的，因而腹腔镜手术也逐渐成为临床宫颈癌治疗的一个重要手段之一。
目前腹腔镜在子宫颈癌的应用主要有两方面：一是子宫颈癌的腹腔镜手术治疗。宫颈癌的腹腔镜下根治术的切除范围与适应症基本与开腹手术相同，并且由于腹腔镜的手术视野较开腹手术好，开腹手术时代不可能完成的闭孔神经下方深部淋巴结清扫现在腹腔镜下操作也逐渐成为常规操作。二是协助浸润性子宫颈癌的病理分期。宫颈癌一个重要的危险因素即淋巴结转移，有报道指出7%-15%的早期浸润性宫颈癌可见淋巴结转移，因而盆腔淋巴结以及腹主动脉旁淋巴结清扫变成了宫颈癌分期的一个重要环节。通过在腹腔镜检查和镜下淋巴结清扫术对盆腔、腹腔脏器及腹膜后淋巴结有无转移情况可为术后放化疗给出指向性 [23] 。
另外，由于腹腔镜手术术后肠道功能恢复较快，腹腔内粘连较轻，给术后放疗提供了方便。曾有学者比较了11例腹腔镜下宫颈癌根治术及29例开腹宫颈癌根治术后辅助放疗的放射性肠损伤的情况。上述两组患者所采用的放疗剂量的中位数均为50.4Gy，随访时间为13个月，其结果表明腹腔镜术后行放疗发生II-IV级放射性小肠损伤 [24] 。
3.3 腹腔镜在卵巢肿瘤治疗的应用
卵巢肿瘤包括良性肿瘤、交界性肿瘤以及恶性肿瘤。对于不明性质的盆腔肿物，可以通过腹腔镜探查明确性质，有学者报道，临床怀疑为恶性肿瘤的患者通过腹腔镜探查仅有53%得到证实，使得这些患者避免了开腹的损伤 [24] 。
卵巢交界性肿瘤是一种介于良性肿瘤和恶性肿瘤之间的瘤体，它存在异常增生，但并不完全具备恶性肿瘤的性质，它大多发生于较年轻的女性或育龄期女性。交界性肿瘤大多有很好的预后，但仍有10%-20%的复发率 [23] 。
针对育龄女性，为保护其生育功能，多采用囊肿剔除术，这样使得卵巢得以保留其功能。然而行囊肿剔除术的女性仍有很高的复发风险。不过这样的风险并不仅存在于腹腔镜手术，也同样存在于开腹手术中，有研究说明这二者之间并不存在明显的差异。当然，也有报道指出腹腔镜下囊中剔除术过程中囊肿破裂的可能性比开腹手术要大，但并没有研究结果表示这样囊肿复发的几率就会上升 [23] 。但是，由于卵巢交界性肿瘤易复发的特性，且大多数研究均表示剥除术后复发的几率要大于单侧附件切除术，因此即便腹腔镜下肿瘤剥除术已经是临床常规手术，但其适应症也必须严格控制，即单侧卵巢交界性肿瘤或双侧卵巢交界性肿瘤需保留生育功能的患者。
卵巢癌的发病率位居女性生殖系统恶性肿瘤的第三位，但死亡率却是第一位。造成其死亡率高的原因之一是卵巢生长部位隐蔽，无法直接看到，而且早期症状较少，发现的时候往往已到晚期。针对早期卵巢癌的腹腔镜治疗在国内外一直存在争议，但近年来的研究都提示腹腔镜手术对于早期卵巢癌的治疗有正面意义的。
对于早期卵巢癌，手术的主要目的是行手术-病理分期用以指导后续治疗，而且完整的分期对提示患者的预后有帮助。FIGO指南规定完整的卵巢癌分期手术应该包括全子宫切除、双附件切除、大网膜切除、盆腔淋巴结清扫以及腹腔冲洗。完整的手术病理分期有助于指导术后的化疗也能有效改善预后。Chi等人针对腹腔镜及开腹卵巢癌分期术的患者进行队列研究，研究说明两者大网膜切除的大小以及淋巴结清扫数目并没有明显差异，但腹腔镜手术组在出血及留院时间上要明显少于开腹手术组 [25] 。腹腔镜下卵巢癌分期术是在1994年被首次应用，自此之后，该术式逐渐成为临床常规手术。
随着腹腔镜手术技术的逐渐成熟，目前其在晚期卵巢癌也有应用。主要表现在以下三个方面：（1）评估能否手术：Fagotti等人统计了64名通过腹腔镜探查评估后再行开腹手术，并将结果与直接开腹手术患者进行比较。他发现经腹腔镜评估能行减瘤术的患者再行手术成功的几率甚至可以达到100% [26] 。（2）二次探查：指的是针对已经经过完整的肿瘤分期术以及全疗程化疗，且临床无明显证据表明有复发的患者对盆腹腔的探查术。Littell等人的研究表明如果腹腔镜二次探查为阴性，那么其开腹探查为阴性的几率大概是91.5% [27] 。（3）肿瘤细胞减灭：虽然目前关于腹腔镜减瘤术鲜有研究进行报道。不过2008年Nezhat发表了自己针对腹腔镜进行首次减瘤或二次减瘤的前瞻性研究，他将32个患者分成两组：第一组为首次接受减瘤术的13个患者，第二组是19个接受二次/三次减瘤的患者。观察指标有手术时间、出血量，另外这两组患者分别接受了13.7个月及29.6个月的随访 [28] 。虽然这个报道提出了腹腔镜手术在减瘤术的可行性，但是仍需要更多的临床实验证实腹腔镜在减瘤术的应用。
4. 腹腔镜手术在我国的发展前景
70年代末、80年代初，郎景和等在我国首次发表“腹腔镜在妇科临床诊断上的应用”，1993年张爱容等完成我国第一例腹腔镜下子宫切除术妇科腹腔镜手术在国内逐渐开展，随着临床医学的发展，腹腔镜的临床应用日益广泛，也越来越受到重视，目前在我国大、中城市已日益普及。目前在国内，70%以上的经典妇科开腹手术已被腹腔镜所替代 [29] 。随着国内各大医院腹腔镜手术操作者技巧的提高和经验的丰富以及腹腔镜设备的不断完善，近些年来腹腔镜下恶性肿瘤淋巴结清扫术也在逐步开展中。通过这些年的不断尝试腹腔镜手术的适应症逐渐扩展，禁忌症极大的减少，甚至有学者认为腹腔镜手术是没有绝对禁忌症的。
再者，随着国际上机器人手术在外科领域的迅猛发展，机器人手术系统在妇科手术领域也逐渐得到推广，并使得我国妇科工作者对此有一定的认识。相信在不久的将来机器人手术系统也将在我国各大医院得以开展。
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