一 当前流产和引产的临床现状
1、子宫切口瘢痕妊娠增加；
2、胎停、稽留流产增加
3、有 妊娠合并症 者增加
4、高危流产者增加
5、手术包括介入治疗并发症增加
6、高龄孕妇胎儿畸变率增加（优生） 上海市第一妇婴保健院妇科王海云
7、瘢痕子宫引产增加
8、引产出血发生率增加
9、胎盘种植部位异常增加
10、潜在引产出血率增加
二、处理对策
1、子宫瘢痕妊娠
治疗原则：祛除病灶、预防大出血、保留生育功能、保障患者的生命安全和生活质量。
治疗方法：药物治疗、刮宫术（有条件、禁忌盲目）、UAE+刮宫术+MTX、病灶切除（宫腔镜、腹腔镜、经阴道病灶切除）
术前B超孕囊定位 介入治疗并发症
2、吸刮宫手术并发症（早孕、稽留流产等）
（1）、术中或术后出血（>200ml )
• 首先寻找出血原因，妊娠物未吸尽、子宫收缩差、损伤性、宫颈妊娠或疤痕妊娠等。
• 立即开放静脉通路。报告上级医师。
• 在B超监护下，尽快吸除宫内孕囊。
• 用两把宫颈钳或者卵圆钳立即钳夹宫颈两侧子宫动脉下行支部位，减缓出血速度。
使用促进子宫收缩药，建议顺序：
（1）宫颈注射催产素20单位（二支）；
（2）宫颈注射垂体后叶素6单位（一支）（建议稀
释后注射）；
（3）卡孕栓1mg（2粒）纳肛；
（4）注射巧特欣、欣母沛等。
宫腔内置入球囊导尿管压迫止血。球囊内注入生理盐水20-30ml，球囊充盈完毕后，将导尿管略向宫颈方向牵拉，保证不会脱出，压迫满意。然后B超观察宫腔内情况如无明显出血。考虑安排患者急诊入院观察。通常球囊在置入后12-24小时后取出。
取球囊时先缓慢抽出10-15ml生理盐水，观察30分钟后无活动性出血，则抽出剩余盐水，再观察30分钟后拔除导尿管；如有活动性出血，则再次充盈球囊压迫，继续观察，必要时安排介入治疗。
如疤痕妊娠可能，则在基本止血满意的情况下，及早联系介入科，安排急诊介入手术。或妇科急诊手术（经阴道病灶切除和子宫瘢痕修补术）。
予促宫缩，止血，抗炎支持治疗，必要时视病人血色素情况予以铁剂补血，或者输血。
保守治疗期间，要密切观察生命体征、阴道出血量，如治疗效果不明显，则建议手术治疗（包括UAE）。
（2）流产不全 （妊娠组织物残留）
国内报道其发生率为1.48‰
原因有：手术者技术不熟练，不能掌握吸刮干净的征象；术时负压过低、吸管太细或橡皮管太软；术后未认真检查吸出物是否完整、是否符合妊娠月份；妊娠合并 子宫肌瘤 、子宫畸形等造成宫腔形态异常；受术者有多次宫腔手术史。
再次刮宫，因组织机化、紧贴宫壁，手术困难。给病人带来痛苦和增加术后并发症，对无阴道出血的病人可以采用保守性治疗。
药物保守治疗的方法：
米索 600ug （单次）、 600ug 4h后 （二次），
有效率94.6％。
米非司酮 1400mg /周 或小剂量 50/天
单孕激素
雌孕激素周期治疗
（3）宫颈及宫腔内粘连
近年来有增高趋势。宫腔内粘连的发生率1.37%。吸宫及刮宫等操作较粗暴,吸宫刮宫反复进行过多,或负压过高等均可造成宫颈管内膜及宫内膜过度损伤。创伤再加上感染是宫颈及宫腔内粘连的重要原因。
可行宫腔内粘连分离术及放置宫内节育器等治疗。治疗后月经恢复可达83% ,生育率恢复为70.45%。此外,反复发生者,需多次进行治疗。
3、中期妊娠引产
在流产病例中，绝大多数是非意愿性妊娠而选择性流产，也有一些是因为母亲健康或胎儿异常等因素。其中妊娠中期流产占10%～15%，而且发生了2/3的重大流产并发症。与妊娠有关的死亡率，50%发生在妊娠14周以上，且随着妊娠周数增加，风险越大。
常用引产方法：
• 药物引产（包括天花粉）
• 依沙丫啶注射
• 介入治疗后药物或依沙丫啶引产
• 胎儿心内注射氯化钾后依沙丫啶引产
• 剖宫取胎术
（1）药物引产
2005年，世界卫生组织（WHO）将其列为引产、流产的基本药物。WHO和英国妇产科协会（RCOG）均推荐该方案（200 mg米非司酮口服，36～48 h后阴道用药400～800 μg米索前列醇后，每隔3 h口服米索前列醇400μg，最多服用4次）应用于终止中期妊娠，该方法不需常规清宫。然而应用于妊娠≥22周妇女时，米索前列醇的剂量应减小且重复用药间隔应该延长。
上海市制定了终止10～16周妊娠的地区性药物引产常规方案。方案为口服米非司酮200 mg，36～48 h后阴道给予米索前列醇600 μg，而后每隔12 h口服米索前列醇400 μg，最多服用2次。
（2）、瘢痕子宫的中期引产
第一胎剖宫产妇女再次妊娠子宫破裂发生率: 剖宫产术后1年内 4.8%，2年内 2.7%，2年以上 0.9%
剖宫产后形成的子宫切口瘢痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。一般术后2 ～ 3 年是子宫切口愈合的最佳时期，此后瘢痕将随时间的延长而退化，瘢痕组织也失去原器官结构。患者再次妊娠时，子宫逐渐增大，子宫肌纤维伸长，子宫瘢痕也将被拉长，但瘢痕处纤维结缔组织缺乏弹性，成为子宫的薄弱环节，当子宫腔内的压力超过瘢痕处所能承受的最大压力时，就可能发生子宫破裂。
所以对瘢痕子宫选择引产方法时，先使用帮助子宫收缩的药物，用药物软化宫颈，使宫颈管容受扩张，避免直接应用子宫收缩剂而使子宫腔压力过高，降低子宫瘢痕处破裂的风险。
（3）、胎盘前置状态的引产
胎盘前置的发生率：1次剖宫产后1%；3次以上2.8%。尤其是附着前壁的盖过宫颈内口的胎盘前置状态，有胎盘植入可能。
对策：术前评估风险、引产方法的选择、预防出血。
引产方式的选择： 应根据胎盘附着的位置、有无其他合并症、有无出血及岀血多少等情况综合考虑。对于超声检查为边缘性胎盘低置状态或胎盘低置状态无胎盘植入者可考虑采用：依沙吖啶羊膜腔注射引产、米非司酮+ 米索前列醇引产或天花粉引产。无论采用何种方法引产，引产过程中均需严密观察产程进展及阴道出血情况。做好备血、抢救等各种准备工作，如阴道出血>200ml行钳刮术、备剖宫取胎术。
B 超引导下胎儿心内注射10 %氯化钾+羊膜腔穿刺注射利凡诺引产术（中央型前置胎盘）
具体操作如下:孕妇排空膀胱后仰卧于手术台上, 术前B超确定胎儿心脏部位(见胎心搏动), 在穿刺探头引导下, 用23G 穿刺针快速刺入胎儿心脏, 回抽见血后注入10 %氯化钾溶液4 ～ 5 mL 。其中4 例向胎儿心包内注射生理盐水溶液15 mL , 待胎动停止再注射氯化钾。B 超下见胎心搏动逐渐减缓直至停止, 胎儿松弛, 退出穿刺针至羊膜腔内, 回抽见羊水后, 缓慢注入利凡诺100 mg , 监测30 min 观察无胎儿心跳恢复, 孕妇返回病房。
中、晚孕期前置胎盘患者尽管经以上处理胎儿已胎死宫内, 经阴道分娩仍存在较大风险, 一定要在做好输血及抢救准备的条件下进行试产, 必要时为挽救患者生命仍有可能进行剖宫取胎术。
子宫动脉栓塞术 其具有损伤小、疗效高、止血快，保留子宫的优点。在引产前进行预防性子宫动脉栓塞术可使子宫胎盘局部血流减少，从而避免引产过程中因胎盘剥离而出现的大出血，可用于中央性前置胎盘或有胎盘植入可能的患者。子宫动脉栓塞2 周后，栓塞剂逐渐被吸收，血管再通，对引产后的子宫功能无明显影响。引产成功率>90%。
剖宫取胎及子宫切除术 既往有剖宫产史，此次妊娠时胎盘附着于子宫切口部位称为凶险型前置胎盘，其中胎盘植入者可达20% ～30%，Timor-Tritsch 等报道剖宫产瘢痕部位妊娠胎盘植入者中期妊娠自发子宫破裂发生率高达32%，如果这些病人在中期妊娠因出血或者母儿的各种原因需要终止妊娠时，就面临着大出血甚至发生失血性 休克 的风险。
剖宫产术中止血方法 按摩子宫、宫缩剂；热盐水纱布压迫出血部分，10分钟以上；8字缝合胎盘剥离面血窦；双侧子宫动脉结扎；髂内动脉结扎；宫腔添塞；B-lynch缝合；子宫切除。
