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复发性流产权威检查项目 (原创)

舒静
舒静主任医师宁波市第一医院 生殖中心

关于复发性流产( recurrent spontaneous abortion,RSA ) 的定义,美国生殖医学学会的标准是 2 次或 2 次以上妊娠失败;英国皇家妇产科医师协会则定义为与同一性伴侣连续发生 3 次或 3 次以上并于妊娠 24 周前的胎儿丢失;而我国通常将 3 次或 3 次以上在妊娠 28 周之前的胎儿丢失称为复发性流产,但大多数专家认为,连续发生 2 次流产即应重视并予评估,因其再次出现流产的风险与 3 次者相近 。 宁波市第一医院生殖中心舒静

一、 病因及筛查

RSA 的病因十分复杂,主要包括遗传因素、解剖因素、内分泌因素、感染因素、免疫功能异常、血栓前状态、孕妇的全身性疾病及环境因素等。

妊娠不同时期的 RSA ,其病因有所不同 :

妊娠 12 周以前的早期流产多由遗传因素、内分泌异常、生殖免疫功能紊乱及血栓前状态等所致;

妊娠 12 周至 28 周之间的晚期流产且出现胚胎停止发育者,多见于血栓前状态、感染、妊娠附属物异常(包括羊水、胎盘异常等)、严重的先天性异常(如巴氏水肿胎、致死性畸形等);

晚期流产但胚胎组织新鲜,甚至娩出胎儿仍有生机者,多数是由于子宫解剖结构异常所致

( 一 )解剖结构因素

子宫解剖结构异常包括各种子宫先天性畸形、子宫颈机能不全、宫腔粘连、 子宫肌瘤 、子宫腺肌病等。

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  建议对所有早期 RSA 患者及有 1 次或 1 次以上晚期自然流产史者进行盆腔超声检查,明确子宫发育有无异常、有无 子宫肌瘤 或子宫腺肌病、是否存在盆腔病变等。对怀疑存在子宫解剖结构异常者需通过宫腔镜、腹腔镜或三维超声等进一步检查以明确诊断。

( 二 )患者的血栓前状态

血栓前状态引起自然流产的具体机制尚未完全明确,普遍认为,妊娠期高凝状态使子宫胎盘部位血流状态改变,易形成局部微血栓甚至引起胎盘梗死,使胎盘组织的血液供应下降,胚胎或胎儿缺血缺氧,最终导致胚胎或胎儿的发育不良而流产。遗憾的是,存在血栓前状态的妇女并没有明显的临床表现,其血液学检查也没有明确的诊断标准。

[ 专家观点或推荐 ]

目前,常用于检测血栓前状态的指标包括凝血相关检查 [ 凝血酶时间( TT )、活化部分凝血活酶时间( APTT )、凝血酶原时间( PT )、纤维蛋白原及 D- 二聚体 ] 、相关自身抗体 [ 抗心磷脂抗体( ACA )、抗 β2 糖蛋白 1 ( β2GP1 )抗体及狼疮抗凝物( LA ) ] 及同型半胱氨酸( Hcy )。此外,有条件的医疗机构还可以进行蛋白 C 、蛋白 S 、 Ⅻ 因子、抗凝血酶 Ⅲ ( AT-Ⅲ )等血栓前状态标志物的检测。

( 三 )遗传因素

夫妇染色体异常:有 2% ~ 5% 的 RSA 夫妇中至少一方存在染色体结构异常 ; 胚胎染色体异常是 RSA 最常见的原因。

在偶发性早期自然流产中约有半数以上的胚胎存在染色体异常,但随着流产次数的增加,胚胎染色体异常的可能性则随之降低。此外,有报道显示,流产发生越早,其胚胎染色体异常的发生率越高 。

[ 专家观点或推荐 ]

建议对有 RSA 史的夫妇进行外周血的染色体核型分析,观察染色体有无数目和结构的畸变,以及畸变类型,以便推断其 RSA 概率;同时进行遗传咨询。如条件允许,建议对其流产物行染色体核型分析。

( 四 )内分泌因素

[ 专家观点或推荐 ]

常用的检查项目有生殖激素水平,包括月经第 3 天检测催乳素( PRL )、 FSH 、 LH 、雌激素、雄激素,排卵后第 7 ~ 12 天检测孕激素水平。此外,还应检测甲状腺功能及空腹血糖,必要时行糖耐量试验。

( 五 )感染因素

生殖道各种病原体感染以及 TORCH 感染与 RSA 的发生虽有一定相关性,但不一定存在因果关系。细菌性阴道病是晚期流产及早产的高危因素,但与早期流产的关系仍不明确。

[ 专家观点或推荐 ]

不推荐对 RSA 患者常规进行 TORCH 筛查,对于既往有晚期 RSA 病史的孕妇,则建议孕期定期检测生殖道感染的相关指标。

( 六 )免疫因素

近年来,生殖免疫研究表明, RSA 的病因约半数以上与免疫功能紊乱有关。

( 1 )建议对所有早期 RSA 患者及曾有 1 次或以上不明原因的妊娠 10 周以后胎儿丢失者均行抗磷脂抗体的筛查,包括 ACA 、 LA 及抗 β2GP1 抗体 。 对于诊断 APS 患者还应检查抗核抗体、抗双链 DNA 抗体、抗 干燥综合征 ( SS ) A 抗体、抗 SSB 抗体等,以排除 SLE 、 RA 等自身免疫疾病。

( 2 )建议有条件的医疗机构对原因不明确的 RSA 患者进行自身抗体筛查,如抗甲状腺抗体,包括抗甲状腺过氧化物酶抗体( TPOAb )和抗甲状腺球蛋白抗体( TGAb )的检查。但是,抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体与 RSA 的关系,目前仍缺乏循证医学证据,不建议常规筛查。

( 3 )排除上述各种非免疫因素及自身免疫紊乱后的不明原因 RSA ,应当考虑是否与同种免疫紊乱有关。有条件者可行封闭抗体检查及外周血中 NK 细胞的数量和(或)活性检查。

( 七 )其他不良因素

RSA 还与许多其他不良因素相关,包括不良环境因素,例如有害化学物质的过多接触、放射线的过量暴露等;不良心理因素,例如妇女精神紧张、情绪消极 抑郁 以及恐惧、悲伤等,各种不良的心理刺激都可以影响神经内分泌系统,使得机体内环境改变,从而影响胚胎的正常发育;过重的体力劳动、吸烟、酗酒、饮用过量咖啡、滥用药物及吸毒等不良嗜好 [1,3] 。

[ 专家观点或推荐 ]

临床医师不应忽视上述其他不良因素对妊娠的影响,在流产病因筛查时,应注意询问患者是否有上述其他不良因素暴露,指导患者在下次妊娠时尽量避免。

值得注意的是,部分患者可能同时存在多种致病因素,应尽可能全面地对各种因素进行排查 。

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发布时间:2018-02-07 17:03

舒静主任医师
宁波市第一医院 生殖中心
擅长:不孕症、习惯性流产(复发性流产)、优生优育、妇产科内分泌相关疾病的诊治。

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