人巨细胞病毒（human cytomegalovirus ，HCMV）属于疱疹病毒科，是一种机会致病病原体。HCMV在人群中的感染相当普遍，但常常呈现临床潜伏感染或者复发感染。对于免疫正常者，HCMV感染往往无明显的临床症状，但对于免疫力低下或者免疫受抑制者，通常会造成严重的损伤甚至死亡。尤其是先天性HCMV感染的新生儿，会导致各种畸形、神经障碍，造成远期后遗症，极大程度地影响了生存质量。由于HCMV对胎儿的损伤是不可逆转的，分娩后的治疗意义不大，应对HCMV感染进行产前诊断，防止先天性HCMV感染儿出生。 天津医科大学总医院产科张颖

    受怀孕年龄，婚姻状况以及孕妇的社会经济地位等不同因素影响，在世界范围内活产儿中，先天性HCMV感染率约为0.2-2.2%。根据美国疾病预防控制中心（Centers for Disease control and prevention CDC）的统计数据，在美国，新生儿病毒感染中最常见的是HCMV感染，每年约有30 000先天性HCMV感染的新生儿出生，约有5 000儿童因感染HCMV而发生永久性损伤。与唐氏综合征、胎儿乙醇综合症，神经管缺陷等疾病相比，HCMV感染可造成更多的远期后遗症甚至死亡。因此，如何进行正确有效的产前诊断，降低先天性感染儿的出生率引起了各国的重视。

    2010年，加拿大妇产科学会（the Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada SOGC）起草了一个关于孕期巨细胞病毒感染的临床实践指南，该指南经加拿大母婴医学会复审，由加拿大妇产科学会执行委员会批准，反映了该领域新兴的临床以及科研进展，但并不作为唯一的诊治标准。该指南从HCMV感染的产前诊断，预后影响因子，先天性HCMV感染的预防等几个方面提出了建设性的指导意见。

    HCMV感染按感染时间可以分为原发性感染和继发性感染。研究表明，孕妇巨细胞病毒原发性感染是引起先天性新生儿感染并导致后遗症的主要原因。根据SOGC指南以及CDC的统计数据，孕妇中1-4%会在怀孕期间发生CMV抗体血清阳性转化，即发生巨细胞病毒的原发性感染。孕妇CMV原发感染中有30-40%会发生宫内感染，而继发性感染的孕妇中发生宫内感染仅为1%。然而，先天性巨细胞病毒感染婴儿中仅10-15%有症状，如宫内生长受限，小头畸形，肝脾肿大，皮肤瘀点，黄疸，脉络膜视网膜炎，血小板减少以及 贫血 ，这些婴儿中20-30%将会死亡。85-90%的先天性巨细胞病毒感染患儿无症状，但是其中5-15%的婴儿会发生感觉性听力丧失，视力损伤，心理动作发育迟缓等后遗症。

    根据SOGC孕期巨细胞病毒感染临床实践指南，对巨细胞病毒感染的产前诊断如下：

    首先，根据血清学检测确定母亲是原发性感染还是继发感染，可以通过以下两种方法来确定感染的时间。 

    1.通过血清学阳性转化来诊断，即血清IgG阴性的孕妇首次出现IgG特异性抗体。

    2.联合血清IgM抗体和血清IgG亲和力来诊断。

其次，若确定母亲为原发感染后，通过非侵入性诊断（超声检查）和侵入性检查（羊水穿刺）来确定胎儿是否有感染。

    CMV感染胎儿的超声表现为：胎儿生长受限，侧脑室增宽，腹水，颅内钙化，羊水过少，小头畸形，胎儿水肿， 胸腔积液 ，肝脏钙化等。超声图像检测尽管有助于诊断，但不能确诊，因为CMV 宫内感染引起的超声图像变化和其他感染引起的变化相似，而且只有25%的感染胎儿能监测到超声图像异常。羊膜腔穿刺羊水中检测出巨细胞病毒是被认为是诊断胎儿CMV感染的金标准，可通过病毒培养或者PCR法实现。对于确诊原发性感染的孕妇，推荐其行羊膜腔穿刺诊断是否有宫内感染。羊膜腔穿刺的最佳时间应在推定母亲感染时间7周后，或者孕21周以后进行。这段间隔期很重要，因为只有在胎儿感染以及 肾脏病 毒复制后5-7周才能在羊水中检测出一定量的病毒。然而，对于继发性感染的孕妇是否应该进行羊水穿刺仍没有一致的说法，尽管继发性CMV感染的宫内感染率较低，但是也有因继发感染导致胎儿感染引起严重后遗症的病例报道，故对于继发性CMV感染的孕妇是否有必要行羊水穿刺还存在争议。

    最后，若诊断出胎儿宫内巨细胞病毒感染，应该每2-4周进行规律连续的超声监测是否存在畸形，并可作为评估胎儿预后的一项指标。对于在羊水中未检测出CMV的孕妇，应该每4-6周超声监测胎儿宫内情况。但是要注意，超声未见异常表现并不保证正常的结局。

羊水中病毒检测只能诊断是否有胎儿宫内感染，但并不能预测胎儿结局。指南中提出可根据以下因素来判断胎儿预后：1、超声提示异常 2、胎儿MRI，尤其是有提示脑部异常的证据 3、羊水中检测出的巨细胞病毒DNA负载量。有研究表明羊水中检测的CMV DNA量在出生后有症状的胎儿中远大于无症状胎儿，但是这个界值并不很清楚。

    关于巨细胞病毒感染的治疗不容乐观，一旦诊断出胎儿宫内感染或者超声提示胎儿异常，通常建议孕妇终止妊娠。故采取积极措施预防先天性巨细胞病毒感染显得尤为重要。预防先天性巨细胞病毒感染的终极手段是开发出一种疫苗，怀孕前检测出抗体阴性的育龄妇女注射疫苗后可防止在怀孕期间发生原发性巨细胞病毒感染，但是研发疫苗的难度很大。近期一项多中心前瞻性队列研究表明，使用CMV特异性超免疫球蛋白可以治疗并预防胎儿宫内CMV感染，这个结论仍需深入研究来进一步证实。这个当今没有有效疫苗的情况下，行为卫生预防可在一定程度上减少胎儿CMV感染的发生。美国疾病预防控制中心CDC建议孕妇注意个人卫生，勤洗手，尤其是在接触幼儿尿布，擦鼻涕纸以及幼儿玩具后，应该用肥皂洗手至少15-20秒。不要和幼儿共用容器进食，不与幼儿共用牙刷，亲吻幼儿的时候避免接触孩子的唾液。

    然而，对于是否进行常规的血清学筛查，尚存在很大的争议。由于对CMV感染并没有有效的免疫保护，一旦查出胎儿宫内感染，没有很有效的治疗方式，只能选择终止妊娠。故目前并不推荐孕妇常规筛查。而对于那些有症状或者是超声表现异常怀疑CMV感染的孕妇，可以进行血清学检测。但是，怀孕前的血清学筛查也有一定的意义，常规的产前筛查可以为血清抗体阴性的孕妇敲响一个警钟，提醒她们在孕期进行卫生行为预防，同时孕期复查监测。常规的筛查还可以为区别诊断原发感染和继发感染提供信息。

    孕期巨细胞病毒感染尤其是原发性感染对胎儿影响较大，易造成不可逆转的损伤。目前，对其进行正确的产前诊断，普及巨细胞病毒感染卫生预防知识显得尤为必要。当然，完善对其预防治疗措施仍有待各国共同努力。