1 、阴道镜

 

阴道镜是用作观察外阴、阴道及宫颈等部位病变的内窥镜。它将被观察部位组织放大10~40倍，籍以观察肉眼看不到的较微小的病变，是外阴、阴道癌前病变及早期癌、宫颈癌前病变及早期宫颈癌的重要辅助诊断方法。近年来，阴道镜检查已在全国各医院被普遍应用，阴道镜配合宫颈电环锥切术（loop electrosurgical excision procedure  LEEP）也在许多医院开展。。 中山大学孙逸仙纪念医院妇科肿瘤科陈勍

【适应症】

    1.凡临床可疑的患者。

    2.阴道细胞涂片反复出现II级或首次出现III级以上结果者。

    3.研究及随访宫颈、阴道、外阴局部病变的发展及动态变化。

    4.指导局部病灶切除、电凝、冷冻、激光等治疗。

【检查步骤】

    1.检查前24小时内不应有阴道操作（包括冲洗、检查、性交等）。

    2.用阴道窥器充分暴露宫颈或要观察的部位，窥器勿涂润滑剂，以免影响观察。

    3.用生理盐水棉球轻轻拭净要观察部位表面的分泌物，但须避免引起出血而防碍观察。

    4.接通光源，调节焦距（一般物镜距观察部位约15~20cm）。先用放大10倍的低倍镜观察，再放大倍数循视野检查。

    5.若检查宫颈可涂辅助药物如3%醋酸溶液、2%醋酸酒精液、5%水杨酸酒精液，使组织净化并肿胀以利观察灶的境界及表面形态，称之为“醋白试验”。再涂碘液（卢戈氏液），称之为“碘试验”，观察以定病灶范围。

    6.加用绿色滤光镜片并放大20倍可对血管进行精密观察。

    7.可疑部位取活组织送病理检查，取标本组织必须垂直于组织表面并进入足够深度方能获得准确的组织学诊断。

【阴道镜诊断】

    阴道镜检查据观察到的图象进行鉴别诊断,必须观察以下几方面：1.边界的清晰度，2.表面构形，3.血管结构（包括血管形态及血管间距离），4.辅助药物的反应。以下是宫颈的几种常见阴道镜表现：

    1.正常宫颈粘膜：鳞状上皮区呈淡红色，表面光滑均匀，闪光，无特殊结构。但绝经后妇女的宫颈因血管扩张，可见血管小分枝。宫颈外口处可见鳞状上皮与柱状上皮分界明显，宫颈管内膜呈暗红色，其表面有大量腺管开口，呈乳头状。涂3%醋酸后，鳞状上皮透明度减低而腺管开口因柱状上皮肿胀呈大小不等的葡萄状；涂复方碘液后，则鳞状上皮呈深褐色而柱状上皮着色很淡。病理学检查表现为鳞状上皮或腺性糜烂。

    2.真糜烂与假糜烂：真糜烂表现为鳞状上皮脱落缺损，呈橙黄色，对光反射弱，涂3%醋酸无变化，涂碘液不着色，表面血管丰富，呈树枝状或网状且多因合并炎症而粗大。假糜烂（或称腺性糜烂）表现为宫颈外口柱状上皮异位增生，呈淡红色，对光有反射，可见毛细血管呈树枝状分布，易损伤出血，涂3%醋酸则肿胀呈大小不等的葡萄状，涂复方碘液不着色，合并炎症则血管增粗、乳头肥大、浮肿、脆性增加。宫颈裂伤引起的内膜外翻表现与假糜烂相同，但有棕榈状皱襞形成。病理学检查前者为真糜烂，上皮缺损，肉芽组织，后者为腺性糜烂。

    3.移行区（或转化区）：即鳞状上皮与柱状上皮交错的区域，可见厚度不等的新生鳞状上皮，呈淡红或红色，有散在宫颈腺开口，呈环形嵴状增厚，涂3%醋酸则更明显，涂复方碘液不着色。有的腺管开口被新生的鳞状上皮所覆盖，形成斑点或隆起的圆形灰白色斑，表面有正常血管分枝。注意须与淋巴滤泡鉴别，后者为黄色斑点，其周围有排列规则而粗大的血管围绕。移行区内还可见未被鳞状上皮替代的柱状上皮异位岛，血管呈树枝状分布，如合并炎症则更多且增粗。病理学检查为鳞状上皮化生。

    4.异型上皮或不典型移行区，有下列几种表现：

    (1).白色上皮 涂3%醋酸后发白，边界清晰，无血管。病理学检查为非典型增生。

    (2).点状结构 涂3%醋酸后发白，边界清晰，表面光滑而有极细的红点，乃位于乳头顶端极小的毛细血管形成，涂碘液不着色。病理学检查为非典型增生。

    (3).镶嵌 乃异形上皮呈片块状增生，每个片块镜下表现为稍隆起的白色或黄色块，方形或多角形，周边有血管网围绕，如同红色细线镶嵌的花纹而得名。其大小、形态基本相同，一般表面平坦，如呈不规则突起则将血管推向四周，表示细胞增生活跃，应注意癌变。病理学检查为非典型增生。

    (4).角化病或白斑 镜下见白色斑片，表面粗糙，稍突起。不涂醋酸亦可见。病理学检查为角化亢进或角化不全。

    (5).异形血管或奇异血管 有不同形态，如螺旋形、逗点形、发夹形、树叶形、线球形、杨梅形等，走向紊乱。病理学检查为不同程度的癌变。

    5.早期宫颈癌：无典型阴道镜图象，大致有以下表现：在强光照射下表面结构不清楚，呈云雾、脑回、猪油状，表面稍高于健康部位或稍凹陷，涂3%醋酸呈玻璃样水肿或熟肉状，涂碘液不着色或着色极浅。局部血管异常增生，管径扩大，失去正常血管分枝状，相互距离变宽，走向紊乱，且形态特殊，螺旋形血管多见于表面涂出者，发夹形、线球形血管偶见。有的单枝血管发生栓塞，则栓塞以下的血管扩张形成一端粗一端细的棒状血管。有的血管呈瘤形，一端呈球形一端变细如蝌蚪状，约90％属恶性。血管反应性减退，涂3%醋酸无收缩现象。常并存异型上皮图象。

6.尖锐湿疣：典型的尖锐湿疣涂3%醋酸后镜下可见菊花瓣状、葡萄状或杂乱的乳头状结构，色泽较苍白；每个菊花状、葡萄状结构内可见多种形态血管，如细点状、网状、球状等，大小较均匀，排列较整齐。合并恶变时，可见各种异形血管如逗点状、螺旋状、地图形等。病理学检查为尖锐湿疣。

【宫颈电环锥切术 LEEP 】                                  

于宫颈上皮内瘤样病变（CIN）I级、II级及部分希望保留生育能力的III级患者。在阴道镜及活组织检查明确诊断之后施术，手术步骤与其他宫颈手术相同，消毒宫颈后用环形电极通电锥形切除宫颈鳞柱交界区，创面用电凝、纱布填塞、药物（monsol液）等方法止血。

 

                          (陈 勍)

 

宫腔镜

 

    宫腔镜是一套能扩张宫腔、将光源引入宫腔以窥视宫腔内形态学变化，对宫腔内疾患作出直观的珍断；并可导入辅助器械或运用特殊配件对宫腔内疾患进行治疗的仪器设备。

【 仪器设备 】

全套仪器包括：

    1.光学视管：根据直径不等有1.7mm、2.0mm、3mm、4mm等有直视镜头或直侧视双镜头。

    2.镜鞘及工作手件：与光学视管匹配，直径2~9mm不等的，中央管孔可插入镜体，并含有扩张介质进入通道及手术器械导入通道。

    3.冷光源及导光纤维束：冷光源有氙气灯、氖气灯、卤素灯等。

     _4. 膨宫器：驱动扩张介质进入宫腔的装置，有液体膨宫器及气体膨宫器。

     5.器械及手件：为配合宫腔内操作及手术而备，如导管、钳、剪、电极、切割环等。

     6.电视摄象系统：包括摄像头、摄像驱动器、监视器、

7.录放机或电脑图文处理系统：录制及剪辑储存检查或手术知料。

    我国自70年代始应用宫腔镜技术，进年来迅速发展，许多医院已具有宫腔镜检查及宫腔镜手术能力。

【 宫腔镜器械的准备 】

宫腔镜及其附件等的消毒，方法多种，(1)40％福尔马林溶液蒸熏10小时(灭菌)。(2) 2%戊二醛溶液浸泡10小时(灭菌)、2%戊二醛溶液浸泡30分钟(消毒)。(3)专用内镜快速消毒机(约30分钟)等等。第1、2种方法消毒后的器械需用消毒水或生理盐水冲洗。

【 宫腔镜检查的适 应症 】

    1.需了解子宫腔情况。

    2.阴道异常流血。

    3.怀疑 子宫粘膜下肌瘤 或内膜息肉。

    4.原发不孕或继发不孕。

    5.习惯性流产史。

    6.宫内节育器的定位及取出。

    7.怀疑子宫畸形、粘连、宫内异物，宫腔碘油造影怀疑宫腔结构异常者。

    8.为子宫内膜癌的诊断及分期。

【 宫腔镜检查的 禁忌症 】

    1.急性或亚急性生殖器炎症。

    2.大量子宫出血。

    3.妊娠期。

    4.宫颈恶性肿瘤。

    5.近期有子宫穿孔或子宫壁穿透性手术史。

6.宫颈口过度狭窄。

7.心肺功能不全。

【 宫腔镜检查的 并发症 】

    宫腔镜检查常见的并发症为感染、出血及子宫穿孔。而子宫穿孔多发生在扩张宫颈口或诊刮时，镜检过程在直视下进行极少会引起穿孔。镜检时动作轻柔、减少进出次数、避免镜头接触宫壁则极少引起大出血及子宫穿孔。罕见的并发症为气体栓塞或水中毒，前者可发生于用二氧化碳作扩张介质的镜检过程中；后者可发生于用生理盐水或葡萄糖液作扩张介质的镜检过程中。

【 宫腔镜检查的 步骤及注意事项 】

    1.镜检前应了解病史、恰当掌握适应症及禁忌症，向患者说明检查过程取得配合。

    2.患者排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道及宫颈，一般不用麻醉，宫颈口太紧者用普鲁卡因或利多卡因作宫颈旁阻滞麻醉。

    3.探针测宫腔长度后用宫颈扩张器扩张宫颈至与所用镜鞘相符。

    4.置入镜鞘及镜体。

5.灌注扩宫介质，在检查全过程中必须持续扩张宫腔，不论是用液体或是用气体扩张介质，一般维持宫腔内压力约75~150mmHg可获得清晰视野，宫腔内压力不能超过150mmHg。

    6.通过目镜观察，轻柔地移动宫腔镜，从宫颈内口到宫底、从双侧宫角、子宫前后壁逐步全面观察宫腔，退出宫腔镜时检查子宫峡部、宫颈内口及颈管。有条件可连接摄象系统，从监视器上观看更为方便，同时可进行录象以保存资料。

    7.检查后患者卧床观察1小时，酌情给予抗生素预防感染，禁性行为2周；进行随访，注意有无发热、出血、腹痛等，予与处理。

    8.镜检的适当时间是月经干净后5天内。虽然在月经周期的任何时间都可以进行宫腔镜检查，但月经中期及分泌期因子宫内膜增厚而不易观察；月经期不应进行，因宫腔出血影响视野且扩张介质可能将子宫内膜碎片带入腹腔。

【扩宫介质的选择】

    宫腔镜检查常用的扩宫介质有二氧化碳气体、5%葡萄糖液、32％右旋糖酐－70、5%甘露醇液、11%甘氨酸液等。

    1.二氧化碳气体是人体内自然存在的气体，正常压力下使用很安全，同时它的光学性质和空气相同、折射指数为1.00，视域接近自然，镜检时视野较大且清楚易于辨认宫腔内形态学改变并可摄取逼真图片。二氧化碳气体不损伤仪器，从仪器的保养角度来讲是最好的扩宫介质。但是，二氧化碳气体与其它液体扩宫介质一样，在镜检时都会经宫腔吸收入血管，虽可迅速溶解，但若灌注压力过高、流速过大则有可能发生心律不齐、心衰、酸中毒甚至严重危及生命的并发症；因此，二氧化碳气体作扩宫介质时须具备自动电子灌注装置来调节其压力、流速，切不可借用腹腔镜的充气装置。

    2. 5%葡萄糖液、5%甘露醇液、11%甘氨酸液均是低张性溶液，在人体内可被迅速吸收并排出，亦是安全的扩张介质，在压力达到80～120mmHg时宫腔扩张良好，视野清晰。但是，这些液体在宫腔内易和血混合而影响视野的清晰；此外，如若镜检时间过长、或因宫腔病理改变、压力过高等情况导致液体的大量吸收，则可引起水中毒甚至急性心力衰竭等危及生命的并发症。

    3. 32％右旋糖酐－70是中分子量（平均70000）右旋糖酐溶液，无毒、非电解质、无导电性、不和血相混和。该溶液具有高粘滞性，镜检时正常压力下不易吸收入血管及不易通过输卵管进入腹腔，故亦是安全的扩张介质。因其不混于血的特性，在宫腔出血时镜检亦可获得较清楚的视野。但是，由于其具有高折射系数（1.39），光学清晰度不如二氧化碳气体及5%葡萄糖液等，一般情况下，视野不如前两者清晰；由于右旋糖酐是一种抗原性多糖，少数病人可发生过敏反应；另外，右旋糖酐易粘附于宫腔镜表面及仪器间隙内形成结晶，损伤仪器。

【正常宫腔及常见病变的宫腔镜下所见】

    1.正常宫腔：正常宫腔深约 7.0~7.5cm，宫腔镜检见宫腔呈一倒三角形，主要的解剖识别标志是宫颈内口（指子宫颈解剖学内口、宫腔与宫颈分界）和双侧输卵管隐窝，宫底部略向腔内呈弧形突起，两侧宫角及输卵管隐窝对称可见，在用二氧化碳气体作扩张介质时可见全宫腔内膜表面平整光滑，只在增生晚期已后因内膜增厚而表面呈波浪状起伏或脑回状，颜色呈橙黄色、黄红色、淡红色，有光泽，有时伴细小出血点；在应用5%的葡萄糖作扩张介质时，往往可见内膜轻微的抖动、漂浮感，尤其是在内膜较厚及镜检时间较长时易见。内膜的厚度可经宫腔镜操作孔插入塑料管以其顶端顶压内膜，或用宫腔镜顶端顶压内膜，按其压迹深度来估计，经验丰富的操作者凭肉眼亦可估计内膜的厚度。宫颈管呈圆形或椭圆形管状，表面光滑，为淡红、红或较白色的宫颈管粘膜覆盖，纵横皱襞较多，与宫腔内膜不同。

    2.子宫内膜增生过长：宫腔深正常或略深，镜下宫腔形态如常，主要表现在内膜改变，视其增生呈度不同可见内膜较正常为肥厚，呈明显的波浪状、脑回状、丘岭状甚至息肉状，表面光滑、光泽强，常水肿而呈半透明、苍白，肥厚的内膜多是弥漫性全宫腔分布，偶见呈局部病变；内膜肥厚程度较轻者，宫角及输卵管隐窝仍可见，但内膜肥厚较剧者则难予看到宫角及输卵管隐窝。轻度的弥漫性内膜增生过长不易与分泌晚期正常宫内膜鉴别，而局限性的内膜增生过长则不易与宫内膜息肉鉴别，须作病理学检查。镜下亦不能鉴别囊腺型与腺瘤型子宫内膜增生过长。

    3.子宫粘膜下肌瘤或内突型壁间肌瘤：视肌瘤大小，宫腔深可正常或较深，镜下见宫腔变形，粘膜下肌瘤呈圆球形赘生物，蒂附着于宫壁，能活动，表面覆盖的内膜较周边正常内膜为薄、光泽稍差，瘤体呈淡红色或较苍白，触之质硬；内突型壁间肌瘤则呈半球形隆起，基底宽，固定，表面覆盖之内膜与周边正常内膜相似、光泽较强颜色与周边亦近似，触之质硬。肌瘤表面血管纹理清晰、规则。肌瘤可单发或多发，宫腔镜检查应观察及描述记录肌瘤的形态、色泽、大小、数目、发生部位、瘤蒂或基底部的粗细，肌瘤表面覆盖内膜情况、血管分部及其与周围正常内膜移界限等。

    4.子宫内膜息肉：单发子宫内膜息肉时，宫腔多为正常深度，镜下呈局限性突起的赘生物，葡萄状，光滑而有光泽，水肿、透光性高，颜色较周边正常内膜为苍白，表面血管纹理清晰、规则，触之质软。多发的子宫内膜息肉的各个镜下表现与单发息肉相近，但大小不一。前者易局限性宫内膜增生过长混淆，而后者则难与严重的弥漫性宫内膜增生过长鉴别，须作病理学检查。

    5.子宫内膜萎缩：宫腔较正常为小，镜下见子宫内膜菲薄、平整光滑、橙黄色，血管纹理清晰、规则、可透见小血管。但是，子宫内膜萎缩多并发慢性炎症，镜下见内膜充血、火红色、弥漫性出血点，表面粗糙。

    6.子宫畸形：宫腔多较正常为小，镜下可见各种异常形态宫腔如单角子宫、子宫纵隔。单阴道双子宫及双阴道双子宫则镜检时须分别进行，看到两个方向相反的单角子宫；双角子宫宫腔镜所见与不完全纵隔子宫表现相似，而双子宫则与完全纵隔子宫表现相似，须结合腹腔镜检查方能鉴别；子宫发育不良者宫腔镜见宫腔较正常细小，形态尚正常。

    7.宫腔粘连：宫腔粘连视其粘连类形及粘连程度不同其宫腔深度不等、形态相异。中央型粘连，可见粘连带位于子宫前后壁间，多为内膜性粘连，少数为肌性粘连或结缔组织性粘连，内膜性粘连易分解而后两者则难予分解；周围型粘连，可见粘连位于子宫底或子宫侧壁，尤其多位于宫角而使宫角闭塞、输卵管隐窝消失，此类粘连多是结缔组织性粘连，不易分解；混合型粘连，即中央型与周围型同时存在。严重的粘连可使宫腔变成“试管状”甚至不能置入宫腔镜。宫腔粘连者子宫内膜多菲薄甚至部分缺失、“地图状”缺失。宫腔镜检查不仅可明确诊断，在镜检时由于扩张介质的作用可使较轻微的内膜性粘连分离，亦可经宫腔镜操作孔插入专用剪刀剪开粘连。

    8.子宫内膜癌：子宫内膜癌宫腔深度正常或略为增大，宫腔镜检查大致可将子宫内膜癌分为弥漫型及局限型两类；局限型子宫内膜癌据其形态不同又可分为息肉型、结节型、乳头型及溃疡型等。

    弥漫型子宫内膜癌镜下可见病灶杂乱、凹凸不平、菜花状遍布全宫腔，色灰白、无光泽，表面常可见迂曲、怒张的血管，组织质脆，触之易出血，病灶表面可有溃疡形成，并有脓液及坏死组织，镜检时应注意与子宫积脓鉴别。

    局限型子宫内膜癌较前者多见，镜下见病灶呈局限性隆起于宫腔，于周边内膜分界比较清楚，病灶表面不规则、有丰富的曲张、异形血管。(1)息肉型宫内膜癌：形状与宫内膜息肉相似，可为单个或多个息肉状赘生物，但其表面多有浅溃疡、怒张的血管及暗红色的出血坏死灶，镜检时应与宫内膜息肉、息肉样粘膜下肌瘤及胎盘息肉等鉴别。(2)结节型宫内膜癌：病灶呈基底宽阔、表面凹凸不平或分叶状的结节隆起，色灰白或黄白，病灶表面血管迂曲、怒张、紊乱为其特点，镜检时需与粘膜下肌瘤及大息肉鉴别。(3)乳头型宫内膜癌：整个肿瘤呈结节状或息肉状，但其局部表面为许多长短不等的乳头状结构，乳头内可见怒张的血管，病灶周边亦有粗大迂曲的血管。癌灶表面亦多有坏死、溃疡。

    子宫内膜癌镜检所见的主要表现是：(1)表面不光滑、不规则的赘生物；(2)常伴有坏死、出血、感染，病灶表面呈灰白色或黄红色，且缺乏光泽；(3)表面血管怒张、紊乱。

宫腔镜检查可直视下取活组织作病理检查，诊断正确率高于诊断性刮宫；同时，能明确病灶范围，尤其是确定病变是否向下蔓延累及宫颈管，准确性比分断诊刮要高。但宫腔镜仅能观察宫腔表面，无法对癌肿浸润肌层的深度作出估计；应用液体作扩张介质时有可能将脱落的癌细胞经输卵管带入腹腔，因此，宫腔镜检查子宫内膜癌时宜用二氧化碳气体作扩张介质，适当的压力，并以尽可能快的速度完成。

    9.宫腔内异物：常见的宫腔内异物为宫内节育器或其碎段、丝线结头、输卵管复通后支架、胎儿骨片或妊娠产物残留等。宫腔镜检查不仅可以发现宫内异物和作出定位，而且可通过宫腔镜的器械通道置入专用器械，在直视下取出异物，具有特别的意义。

    10.宫腔内炎症：宫腔内炎症常见有慢性非特异性子宫内膜炎、子宫积脓及子宫内膜结核等。慢性非特异性子宫内膜炎多合并于卵巢功能衰退或停止而致的子宫内膜萎缩，伴随于子宫腔内病变如肿瘤、任娠产物残留或异物等。

    子宫内膜萎缩并慢性内膜炎镜检所见除原发病变的表现外，内膜充血呈绛红或火红色、上皮下血管网密集、可见出血斑或活动性出血灶等；而合并于肿瘤、异物等时，镜检可见原发病灶、且其周围的内膜充血、水肿、渗出甚至坏死等。

宫腔积脓多因宫颈狭窄、闭塞尤其同时患有子宫恶性肿瘤者合并感染，镜检时用探针探宫腔即可见稠厚脓液流出，应扩张宫颈彻底引流，必要时先用抗生素治疗后再作镜检，镜下见宫腔表面覆盖一层稠厚、黄或黄绿色的脓痂、表面粗糙；可见原发病灶。高度怀疑子宫内膜结核时应排除活动性结核后方可行宫腔镜检查，镜下可见结核灶为黄白或灰黄色，杂乱、质脆的赘生物，但内膜结核后遗的宫腔粘连难与其它原因所致的宫腔粘连鉴别。

【宫腔镜手术】

宫腔镜手术是近年妇科领域的新技术，是应用高频电刀、激光、微波等结合宫腔镜进入宫腔，对位于宫腔内的病变进行切割、气化、凝固等，达到切除病灶或矫正畸形的目的的手术方法。手术过程不需剖开子宫，对子宫的创伤较小。

目前，宫腔镜手术主要包括：(1)子宫粘膜下肌瘤电切除术，(2)子宫内膜息肉电切除术，(3)子宫纵膈切除术，(4)子宫腔粘连切开术，(5)子宫内膜切除术。前四者一般均采用宫腔镜电切术，而第五者则可采用电切术、激光去除术、微波去除术、热球去除术等不同于宫腔镜的手术方法，故而手术名称亦有所争议。

1.子宫粘膜下肌瘤电切除术：

(1)有蒂粘膜下肌瘤：<2cm者，先切瘤蒂，再用卵圆钳夹出。>2cm者自肌瘤表面起始切割，待体积缩小后钳夹扭出，再电切残留部分。

(2)无蒂粘膜下肌瘤；需先切开肌瘤包膜，然后逐步将肌瘤切成碎片取出，如部分深埋于宫壁内，可在术中用宫缩刘，使肌瘤向宫腔凸出，至完全切除，亦可将肌瘤切至与周围宫壁平整为止。

(3)壁间内突肌瘤：先于肌瘤突起处“开窗”，将肌瘤切成碎片。同时注射宫缩剂，使肌瘤突向宫腔，完全或部分切除。较大的内突型壁间肌瘤可分次手术，第一次手术后间隔1~3个月，壁间部分肌瘤将被挤压突出成为带蒂粘膜下肌瘤，二次手术即可完全切除。

2.子宫内膜切除术：用垂直切割环先切宫底至两角，然后自上而下切除宫休部内膜，深达内膜的功能层、基底层及其下方2~3mm的肌肉组织。需全部切除者终止在子宫颈内口下方1cm，部分切除者终止在子宫颈内口上方0.5cm。辅以滚球电极凝固止血。

子宫内膜去除术：用滚球电极先电灼宫底及两角，然后自上而下电灼宫壁内膜，约<1秒钟，一旦电极周围组织变白，即可缓慢向宫颈方向移动电极。

3.子宫内膜息肉切除术：将切割环置于息肉蒂部的基底端进行切割，切割深度须达肌层，以减少复发。

4.子宫纵膈切开/除术：用电切环沿子宫腔轴线从纵膈游离缘向纵膈基底部切开，左右对等，一边一刀，切至纵隔基底部可见宫角，使宫腔恢复呈正常形态。手术应先行腹腔镜检查，明确子宫外形正常，并在腹腔镜监视下进行，避免子宫穿孔。中华医学会推荐B超监测，宫底厚0.7~1.1cm，纵隔切除即完成。

    5.子宫粘连切开术：将切割环置于粘连带后方进行切割，切割环无法置入时，可在Ｂ超监导下水平切开。术终向宫腔注入透明质酸钠3ml，或置入宫内节育器。两月后取出。

宫腔镜下电切术的操作必须非常小心谨慎。新仪器（主要指高频电刀）必须先在离体组织（离体子宫）练习，掌握仪器的输出功率的调节、控制方法后方可用于人体。操作者必须熟练掌握电刀的使用方法，手术过程中手与足必须密切配合，电切环切不可带电停留，否则极易造成子宫穿孔。

 

                                            (陈 勍)

 

 

                         腹腔镜

 

    腹腔镜是一整套用于直接观察腹腔内各种脏器及组织，并能对其进行类似于剖腹手术的钳夹、切割、结扎、电凝止血等等手术的内窥镜及器械。自70年代以来，腹腔镜技术的应用随着光导纤维的不断发展和应用，腹腔镜仪器及器械的不断改良得到迅速发展和推广，我国进年亦开始广泛地应用。妇科腹腔镜应用主要借助腹腔镜对一些 妇科疾病 进行诊断及治疗。目前，国内大多数基层医院妇科腹腔镜应用主要在于诊断方面，而在些高级医院则已向手术性腹腔镜发展，能进行诸如盆腔炎症粘连的分解、卵巢良性肿瘤的切除、输卵管妊娠局部注射药物或妊娠物剔除或部份切除术、输卵管造口术、子宫浆膜下肌瘤切除术、腹腔镜辅助的阴式全宫切除术等；有的医生已能用腹腔镜进行盆腔淋巴结清扫术。

【腹腔镜基本仪器及器械】

    1.腹腔镜光学视管：各国生产的腹腔镜光学视管的结构及性能有所不同，且有多种型号，主要有直径3mm、5mm、7mm、10mm等，每一直径规格有0度镜及30度镜。

    2.冷光源及导光纤维束：冷光源的灯泡一般用150W~250W氙汽或氖汽灯泡，最近亦有用氙汽灯泡，此类灯泡的特点是照明度强、寿命长；导光纤维束有不同长度及粗细，能将光由光源传导至腹腔镜镜体而不减亮度且其末端不发热。

    3.气腹机及二氧化碳气体：气腹机有机械式自动气腹机及电子显示式全自动气腹机两大类。前者因气体流量小，不能适应手术腹腔镜而渐被淘汰；后者在使用时设定最高压力限度、最大气体流量限度等参数后即全自动控制气腹膨胀度，为手术提供满意术野，该仪器亦有不同型号，以流量10L/min~16L/min 为佳。制造气腹一般仅用二氧化碳气体，因其不燃、易吸收、易排出；继往有用氧气、笑气等，因手术腹腔镜中电凝及电刀的应用，易燃的氧气被禁用，笑气因其麻醉作用、易发生意外而不用。

    4.高频电发生器：一般选择脚控式、具有电刀及电凝多功能、电凝具有单极及双极制式的型号。目前更优良的手术仪器有超声刀、PK刀、离子刀等。

    5.附件及器械：

    (1)气腹针（veress针）：是特殊双管针，外管顶端边缘锐利，内管顶端圆钝，内管的根部具有弹簧而能伸缩，当针穿过腹壁时内管即弹出以避免损伤内脏。

    (2)套管及针芯（trocar）：套管及针芯配套使用，针芯置于套管中为一整体穿刺进入腹腔后取出针芯，则套管成为腹腔与外界的通道，一般套管上具有两个阀门，其一为充气阀门，另一为器械通过阀门，套管有多种直径6mm~18mm不等型号；针芯尖端有锥形及三角形。一般须具备3~4套套管针。

    (3)子宫操纵器：术时置入宫腔，长柄露于阴道口外以便操作，助手用它可摆动子宫以利全面观察盆腔内脏器及手术操作。一般的子宫操纵器为管状，术时可经其注入有色液体以判断输卵管是否通畅。

    (4)各类专用吸管、剪、钳、持针器及专用缝线、吻合器、切割器、电凝钳等。

    6.电视摄像系统及图文处理系统：电视摄像系统的应用为腹腔镜手术的开展及教学提供极大的方便，图文处理系统为记录编辑腹腔镜手术资料提供了优良条件。

【 器械的准备 】

腹腔镜及其附件等的消毒与宫腔镜消毒方法一样。

【腹腔镜检查的适应征】

    临床一般检查不能确定诊断的疾病：

    1.内生殖器发育异常，宫腔造影及Ｂ超有怀疑。

    2.可疑内生殖器小肿瘤。

    3.腹水病因不明。

    4.腹痛原因不明。

    5.原发不孕。

  6.继发不孕或不育。

    7.不孕患者疑有盆腔炎症、粘连、输卵管闭塞及积水、多囊卵巢等等。

    8.诊断卵巢功能，辅助IVF。

  9.继往矫正不孕症手术后随防。

    10.疑有盆腔静脉曲张或充血者。

    11.疑有子宫内膜异位症。

  12.疑有子宫穿孔。

  13.疑异位妊娠，Ｂ超未能诊断者。

    14.疑有黄体出血。

    15.卵巢癌手术后或化疗后的二次检查。

16.寻找及取出“迷失宫内节育器”。

  17.监护宫腔镜手术操作，如子宫纵隔切开术等。

    18.监护、协助阴道手术。

【腹腔镜检查的禁忌症】

    1.由于腹腔镜检查须麻醉、行人工气腹、须取头底脚高体位，故凡有严重的心、肺疾患或横膈疝者为禁忌。

    2.结核性腹膜炎或其它原因所致的腹腔内脏器广泛粘连者禁忌，因术时穿刺易损伤腹内脏器。

【术前准备】

    腹腔镜检查的术前准备与其它腹部手术的术前准备相似，包括病史、体检及必要的检验，尤其强调心电图及胸部Ｘ线检查。

    1.病人的准备：

    (1)备皮，强调清洁、消毒脐孔，因术时将在脐孔或其边缘进行穿刺。

    (2)术前一天服轻泻药或该晚上给予肥皂水灌肠予排空肠道。

    (3)术前晚给予适量的镇静安眠药。

    (4)视将选择的麻醉方法，术前予一定时间禁食、禁饮，术前给予适当的镇静药。

    2.麻醉：腹腔镜检查或手术选择的麻醉方法有硬膜外麻、局部浸润麻、气管内吸入麻等，原则是安全、恢复快。国外多用气管内吸入麻，因其麻醉效果好、术中可控制呼吸；国内则多用持续硬膜外麻或局麻加静脉麻，一般仅作检查性腹腔镜时可用局麻加静脉麻、静脉用药宜选芬太尼0.05mg（或度冷丁50mg）及氟哌啶2.50mg或氯氨酮，而手术性腹腔镜则应用持硬外麻或气管内全麻。   

【基本技术操作】

    1.病人体位：妇科腹腔镜一般采用膀胱截石位，以便进行经阴道的辅助操作，并取臀高头低位（约呈15~30度）以使肠管离开盆腔，暴露术野。若考虑不须经阴道的辅助操作且可能须开腹手术则可采取仰卧位，但术时亦须取头高脚低位。

    2.消毒：同时进行腹部及外阴、阴道消毒，铺消毒手术巾。

    3.放置子宫操纵器、停留开放导尿管：用宫颈钳钳夹宫颈前唇，将子宫操纵器插入宫腔内，再将宫颈钳与子宫操纵器扣锁固定，手术者便可以摆动子宫以将术野暴露更清楚；一般子宫操纵器为管腔型，顶部有侧孔，在检查不孕症患者时可经其尾部注入美兰溶液以观察双侧输卵管是否通畅（若无此类子宫操纵器，检查不孕症者时亦可由助手用通水胶头或双腔通水管经宫颈注入美兰溶液，但此时则不能摆动子宫）。停留开放导尿管排空膀胱以保证下腹部穿刺不误伤膀胱，若考虑不须经阴道的辅助操作则可在病房进行。

    4.选择穿刺点：置镜穿刺点一般定在脐孔下缘皱摺正中或脐孔下，脐部是腹壁最薄部位，易于穿刺进入腹腔，是腹腔镜术时置镜穿刺首选部位；第二穿刺点一般取耻骨联合上2~3横指水平，下腹部或脐耻之间；第三、第四穿刺点则根据手术需要选定。

    5.制造气腹：于第一穿刺点作约1~1.3cm的切口，切开皮肤及皮下脂肪，用veress针或16号长穿刺针自切口插入腹腔，针的方向与腹壁呈60角，术者一手提起腹壁另一手持针迅速刺入。术者感觉针尖穿过筋膜、再穿过腹膜进入较宽阔的区域，则提示已进入腹腔。

    验证穿刺针已进入腹腔有以下方法：(1)在穿刺针内滴入数滴液体，提起腹壁，此时腹内压力为负压，液体即被吸入腹腔；(2)用一玻璃注射器吸数毫升液体，接在穿刺针上，液体即毫无阻力地流入腹腔；(3)注入CO ₂ 气体，腹部逐渐均匀隆起，扣诊呈鼓音，肝浊音界消失；(4)用注射器抽吸，若有腹水即可抽出少量腹水。

    连接气腹机注入CO ₂ 气体，一般约2000~3000ml，腹壁松弛的患者及肥胖的患者需注较多量，注气足够后抽出穿刺针。

    6.穿刺插入Trocar：Trocar穿刺是腹腔镜手术能否成功的关键步骤。方法是抽出气腹针后在皮肤切口插入Trocar，将其与腹壁平行于脂肪层内潜行1~2cm，然后将Trocar转为与腹壁成60角，同时，术者用另一手或助手提起腹壁，插入腹腔。当插入达到筋膜时，术者感有阻力，穿过筋膜级即阻力消失，取出针芯随即有气体排出则说明已进入腹腔。

    7.置入腹腔镜进行观察：Trocar穿刺成功后，将注气管接至Trocar侧面的注气孔，气腹机调至自动充气或术者控制注气孔的阀门间歇充气以维持气腹。将腹腔镜连接冷光源，有电视监视系统则一并连接后由Trocar套管插入腹腔进行观察。若仅依靠子宫操纵器的摆动不能暴露窥视目标时，则视需要直视下行第二、第三等穿刺，插入拨棒、抓钳或组织钳等器械协助暴露清楚。

    8.取出腹腔镜：腹腔镜检查或手术结束，应再次全面检查有无出血或脏器损伤，然后直视下先取出下腹部各穿刺套管及器械，观察穿刺孔有无出血，最后排出残余气体，缓慢退出腹腔镜及套管并明确无出血，缝合各穿刺孔。

    9.术后处理：(1)给予预防性抗感染药物。(2)麻醉效应消失后可拔除导尿管、开始给予饮食。

【附注】

    腹腔镜在妇科领域的应用随着腹腔镜仪器及器械的改进、技术的发展而日益广泛，安全性不断提高，下面间介腹腔镜应用的一些新方法：

    1.不孕症诊治方面：盆腔粘连松解、输卵管伞端造口、取卵、配子移植、卵巢活检、多囊卵巢开窗术、腹腔镜监视下经宫颈电切子宫纵膈等等。

    2.妇科肿瘤方面：抽取腹水找癌细胞、肿瘤肿块活检、肿瘤局部注射化疗药物、盆腔恶性肿瘤术后第二次探查、卵巢囊肿摘除或开窗或抽液等、 子宫肌瘤 摘除、全子宫切除、腹腔镜辅助阴式全宫切除甚至广泛子宫切除及盆腔淋巴结清除术等等。

    3.内膜异位症：手术剥除巧克力囊肿壁，激光、电、微波等介入去除病灶等。

    4.异位妊娠的诊治：局部注入化疗药(MTX)、 输卵管切除、输卵管切开（清除妊娠组织）等等。

 

 

                                               （陈 勍）

 

 

 

 

 

羊膜镜

 

    羊膜镜检查是应用羊膜镜经宫颈口透过胎膜观察妊娠晚期或分娩期的羊水情况，判断胎儿安危，是围产期监护的手断之一。

【羊膜镜设备】

    1.羊膜镜镜体：(1)目前进口羊膜镜多属桥本式羊膜镜，其主体结构为镜体及套管，两者为可卸式连接，套管呈锥形，有大、中、小不等型号，内芯头端圆钝以避免损伤宫颈组织；(2)放大镜式羊膜镜及子宫内窥镜式羊膜镜，其结构为接触式直视式，有放大效应，并可连接导光纤维及摄像系统以记录羊水性状、胎儿活动及胎儿呼吸运动等；(3)国产羊膜镜主要有沈阳医用光学仪器厂生产的YSJ-1型羊膜镜，为直视型，镜体细长（直径7mm、长20cm），镜头可放大6倍，可接触胎膜，并可连接摄像系统。

    2.导光纤维：类同其他内窥镜的导光纤维，若是同一厂家产品则多可通用。

    3.冷光源：亦同其他内窥镜，但其功率要求较低，一般100W已足够。

    4.辅助器械：最常用是爪形钳，用以抓取小棉球拭去视野内的血污。

    另外，亦可用膀光镜、直肠镜、子宫镜或加套管代替羊膜镜。

【 器械的准备 】

羊膜镜及其附件等的消毒与宫腔镜相同。

【适应症】

    1.妊娠末期，一般指预产期前7~10天或分娩早期，主要用于高危妊娠、怀疑胎盘功能减退或胎儿窘迫的监测。

    2.在计划分娩前，排除胎儿窘迫。

    3.疑胎膜早破但无羊水溢出，羊膜镜检可明确诊断。但此时不能观察羊水情况。

【禁忌症】

    1.宫颈口紧闭，不能容镜体通过。

    2.宫颈粘液稠厚不能去除。

    3.宫颈口出血。

    4.宫颈管过度后屈。

    5.前置胎盘。

  以上1~4点为相对性禁忌症，较熟练的操作者或选择较小的镜体则可进行，但可能影响效果；而前置胎盘则是绝对禁忌症。

【操作步骤】

1.病人准备：病人取膀胱截石位，按常规方法冲洗、消毒外阴、阴道，覆盖无菌孔巾。

    2.操作顺序：(1)检查者按无菌要求洗手，穿无菌手术衣，戴无菌手套。(2)行阴道检查，了解子宫颈管性状及开大情况。(3)用阴道窥器暴露子宫颈。(4)拭去子宫颈管及颈口的粘液。(5)用2.5%碘酊消毒宫颈，再用75％酒精去碘，再用干棉球擦干。(6)开启冷光源，调节至适当亮度；将套管轻轻插入宫颈管至宫颈内口，取出内芯，将镜体接入套管即可观察。(7)观察过程中可以轻柔地左右前后摆动，认真检查。(8)检查完毕，先退出镜体，关闭光源，再取出套管，擦拭宫颈，如无异常则消毒宫颈后取出阴道窥器。

   3.清洗、擦干器械，导光纤维仅能用湿沙布擦净。

【观察标准】

    1.正常：羊水清亮，无色透明，可透见胎儿头发在羊水中呈束状微动及白色光亮的胎脂片。

2.可疑胎儿窘迫：羊水呈半透明，淡黄色，亦可见到胎脂，胎儿头发隐约可见。

3.胎儿窘迫：羊水呈黄色或黄绿色甚至深绿色，混浊不透明，胎脂与胎儿头发均看不清。说明羊水被胎粪污染。羊水颜色越深表示胎儿窘迫时间越长、程度越重。胎儿死亡已久则羊水呈红褐色。有的胎盘早剥者羊水呈鲜红色则是因胎盘后出血穿破胎膜进入羊水。

    4.破膜：无前羊水囊或胎膜紧贴在胎儿的先露部位，可直接看到胎儿的先露部位，有时可见羊水溢入羊膜镜镜套内。

【注意事项】

    1.可能出现的判断错误：(1)胎儿如有下消化道阻塞性畸形，则虽有胎儿窘迫羊水亦无胎粪污染。(2)产程进展中，如胎头深入骨盆则可阻断前后羊水的交流，看不到真实情况。(3)双胎妊娠者仅能看到位于下方的胎儿的羊水情况，而上方胎儿的羊水不能观察。(4)胎膜表面附着血液，误认为血性羊水。(5)胎膜因某种原因不透明，误认为羊水混浊。

    2.操作中应慢、轻、稳，以免损伤宫颈组织导至出血而影响观察，以免刺破胎膜；分娩期检查宜在阵缩间歇时进行。

                                                 (陈 勍)

 

 

 

 

介入诊疗学

 

“介入”是近十余年发展迅速的新兴边缘学科，范畴颇广，尚未明确定义。根据是否通过血管，“介入技术”分经血管介入技术和非经血管介入技术两类。“介入放射学”是指在影像学设备的引导下，通过导管等器材，结合临床诊疗学对疾病进行的诊疗技术，为经血管介入技术，超声介入、内镜等属非经血管介入。根据应用材料及应用目标，“介入技术”分为介入材料和方法学、介入诊断学和介入治疗学三类。目前，介入治疗被许多临床学科所应用，本节介绍妇产科常用的几种介入放射学治疗方法。

【介入栓塞治疗子宫肌瘤】

1.适应症：

(1)B超或核磁共振诊断明确子宫肌瘤。

(2)肌壁间或大部分位于肌壁间。

(3)单发肌瘤直径约5cm或多发肌瘤最大者直径约5cm。

(4)无生育要求者。

(5)无其他手术禁忌症。

2.禁忌症：

(1)心肺功能不全，肝肾功能异常。

(2)造影剂过敏。

3.操作方法：

(1)在血管数字减影（DSA）机的引导下，局麻，采用Sleldinger’s技术由一侧股动脉插管，将4.0~5.0号导管分别插入双侧子宫动脉，注入非离子造影剂碘普罗胺2~5ml/秒,总量6~15ml，压力约500mmHg，延迟1秒摄取子宫动脉DSA影像，动态观察子宫肌瘤的血供、大小、部位、形态及数目。

(2)注入PVA颗粒或新鲜明胶海绵颗粒（直径1~3mm）混合抗生素和造影剂形成的栓塞剂进行子宫动脉栓塞，并经DSA证实完全栓塞。

【介入治疗妇科恶性肿瘤】

经血管介入治疗妇科恶性肿瘤主要有2种，一是介入灌注化疗药物进行局部化疗，二是介入栓塞治疗。2种方法均属姑息治疗，目的在于减轻疼痛、减少肿瘤局部溃烂的出血、减轻压迫或梗阻症状、创造手术条件。 

1.适应症：

(1)晚期子宫颈癌或子宫内膜癌，估计手术困难。

(2)高龄病人，不能耐受手术。

(3)盆腔局部肿瘤不能手术切除或不能完全手术切除。

(4)全身化疗疗效不理想，加以局部介入治疗提高疗效。

(5)为减少手术出血，术前进行介入栓塞治疗。

(6)肿瘤术后复发或放射治疗后复发。

(7)子宫颈癌、子宫内膜癌或其阴道转移病灶发生阴道出血。

(8)妇科恶性肿瘤的术前新辅助化疗。

2.禁忌症：

(1)严重的心肺功能不全，严重肝肾功能异常。

(2)造影剂过敏。

3.操作方法：

(1)插管方法与介入治疗子宫肌瘤的插管方法相同，超选择将导管插入肿瘤的主要供血血管，固定留置导管，用肝素液抗凝。需要多疗程者宜用给药泵埋于皮下。

(2)根据肿瘤化疗原则选择药物，如阿霉素、表阿霉素、卡铂等稀释液体，总量150~200ml，20~30分钟缓慢灌注。需要多疗程者，用肝素注入导管抗凝。为止血或末次化疗者，注药完毕后注入栓塞剂，阻断肿瘤血液供应。

【介入栓塞治疗产科出血】

1.适应症：

(1)宫缩乏力产后出血。

(2)晚期产后出血。

(3)宫颈妊娠出血。

(4)胎盘植入所致产后出血。

(5)剖宫产术后晚期子宫切口出血。

2.禁忌症：

(1)合并其他器官出血的产科DIC。

(2)生命体征极不稳定，心肺功能不全。

(3)造影剂过敏。

3.操作方法：

操作方法同介入栓塞治疗子宫肌瘤，可选择栓塞单侧或双侧髂内动脉前干。但注意选择适当的栓塞剂，如可吸收的新鲜明胶海绵颗粒，在栓塞2~3周后可被吸收，血管再通，不致发生盆腔器官缺血坏死。

【放射介入治疗的并发症】

1.动脉栓塞并发症：

(1)臀部疼痛或麻木感，原因可能是髂内动脉栓塞致臀部肌肉皮肤缺血。

(2)盆腔神经缺血损伤，表现为下肢麻木、行走乏力。

(3)发热，介入栓塞后局部组织缺血坏死、吸收所致。

(4)腹痛，肿瘤组织坏死严重所致。

(5)感染，手术感染或继发感染。

(6)栓塞后综合征，表现为弥漫性腹痛、发热、白细胞升高等。可能因栓塞后组织变性、水肿、坏死、渗出，毒素吸收等。

(7)盆腔局部组织坏死、瘘管形成，罕见，因大血管被栓塞、尤其同时有化疗药严重溢漏。

2.化疗药物并发症：

(1)常见的药物副反应，恶心、呕吐、白细胞下降等。

(2)盆腔局部组织坏死、瘘管形成，罕见，因化疗药严重溢漏。

3.放射线并发症：

放射介入治疗过程中患者接受的放射线对盆腔局部组织、皮肤，尤其是卵巢有损伤，但一般在可耐受范围。

【放射介入治疗并发症的预防及处理】

放射介入治疗具有创性小、定位准确，并发症发生率低，预防栓塞引起的并发症的关键在于操作精细。对出现的并发症对症处理。发热、感染等应及时使用抗生素。

 

                                             (陈 勍)