暑假已经快过半，虽然今年暑气逼人，人都懒得出门，浙江大学医学院附属妇产科医院的生殖内分泌科依然人气很旺。大部分病人都是来求子的，也有一小部分病人是来看月经不调的。尤其是暑假里，更多了一些月经不调的学生来看病。她们大多是平时功课紧张，认为月经不调也不是什么大事儿，趁着假期由妈妈陪着来看病。那月经不调到底是不是病呢？且听郦医生通过两个病例来做一下专业解释。
案例1
一位中年妇女满脸愁容地走进我的诊室，悄悄在我耳边说，等下有个20岁的小姑娘要来看病，她是我女儿，因为节食减肥，快半年没来月经了，医生你等下一定要好好劝劝她多吃点，我的话她听不进去，你医生的话一定听得进去。过了一会，进来一个竹竿一样瘦的女孩，但是能看出五官还是挺漂亮的。她坐下来，我第一句话就是：小姑娘挺漂亮的，要是再胖那么一丢丢就会更漂亮了。小姑娘害羞地低下了头，低声说，我在减肥。我装作什么都不知道的样子说，不会吧，你这么瘦还要减肥啊。你减肥前多少重啊，九十八斤，身高呢，168.那现在体重呢，八十斤。拿出手机一算，体重指数BMI原来也只有17.4，现在减到了14.2，难怪月经不来了呢。我问她，小姑娘你原来就不胖还偏瘦呢，你为什么要减肥呢。原来这个女孩是艺术院校的学生，身边的同学朋友都追求以瘦为美，瘦比较上镜，因此就几乎不吃东西，到后来甚至厌食，最后不可避免地导致了闭经，中枢性闭经。
专业解读：什么是闭经。闭经分为原发性闭经和继发性闭经。原发性闭经是指女性年逾16岁，虽有第二性征发育但无月经来潮，或年逾14岁，尚无第二性征发育和月经。继发性闭经是指月经来潮后3个周期或6个月以上。继发性闭经很多是中枢性-下丘脑性闭经。如环境改变、过度紧张或精神打击等可抑制垂体促性腺激素分泌。慢性疾病、神经性厌食、过度劳累、过度锻炼或运动和营养不良、体重过低均可抑制GnRH分泌，当体重下降正常体重的10-15%以上时，就会导致低促性腺激素状态至闭经。这个小姑娘由于盲目追求瘦，节食过度，最后神经性厌食，导致体重过低（MBI仅14.2，BMI计算公式体重kg/身高2m），最终引起中枢性闭经。神经性厌食有一定的致死率，美国著名歌手卡伦.卡朋特就死于神经性厌食。针对该小患者给出的治疗意见：心理疏导，树立正确的审美观，调整饮食，加强营养。如有必要需要心理医生介入治疗。给予人工周期治疗，使月经如期来潮，并维持子宫正常大小，维持女性第二性征。经上述治疗后，大多能自然来潮。
案例2
一位有点胖的中年妇女陪着同样有点胖的女儿走进了我的诊室，心里已经先习惯性地在估算她的BMI了，没有27，至少肯定超过26了，这也是生殖内分泌科医生的一项技能。再打量一下她的面容，脸上痤疮明显，手臂上毛发较多，而发量并不多，并略显油腻，有脂溢性脱发的可能，心里已经有了大致的诊断方向。接下来问病史，患者今年19岁，初潮12岁，一向月经稀发，周期四十五天到九十天不等，最近更是快半年没来月经了，体重也蹭蹭蹭往上涨，喝凉水都长胖现在身高160cm，体重72kg，BMI高达27.3，属于肥胖范围。开出相应检查单，最后所有检查报告出来后有很多异常：卵巢多囊改变，肝功能轻度异常，胰岛素抵抗，血总睾酮偏高，甲状腺功能正常。最后得出的诊断也就和我一开始的判断一样，这个小姑娘得了多囊卵巢综合征(PCOS)。我给出的第一张处方是改善生活方式，减重，第二张处方是天然孕激素治疗，月经半年未来潮，内膜有一定厚度，先用孕激素治疗剥脱性出血一次。如果调整生活方式后，上述异常不能得到有效改善，必要时可考虑二甲双胍和达因35治疗
专业解读: PCOS在生育年龄的发病率高达5-10%。PCOS严重危害女性身心健康: 不仅引起常见的肥胖、多毛、月经不调和不孕，其发生胰岛素抵抗、2型糖尿病(diabetes mellitus, T2DM)（非胰岛素依赖型）、高血脂、心血管疾病、代谢综合征、睡眠窒息、妊娠期糖尿病和子宫内膜癌等高发；另外，PCOS妇女心理障碍的患病率增加，心理问题较多。但目前还不清楚，疾病本身或它的表现，如肥胖、多毛、月经不调、不孕不育，增加心理问题发病率。因此，PCOS成为全球研究者关注的热点问题，PCOS不仅涉及妇科内分泌的范畴，也受到内分泌科、皮科、儿科范畴。但是目前PCOS诊断标准不一，直接导致诊断和治疗不规范。
2003年，欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会的（ESHRE/ASRM）的专家在荷兰鹿特丹召开专家会议，发表了PCOS诊断共识，此诊断标准成为第一个PCOS国际诊断标准。（1）稀发排卵或无排卵：初潮两年不能建立规律月经；闭经（停经时间超过3个以往月经周期或月经周期≥6个月）；月经稀发≥35天及每年≥3个月不排卵者即为符合此条；（2）高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症：临床表现主要有痤疮、高雄激素性秃顶，出现喉结、阴蒂增大、声调低沉等，多毛mFG评分>4分可以诊断多毛；（3）超声表现为多囊卵巢：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡≥12个，和/或卵巢体积≥10ml。B超诊断的注意事项：进行B超检查的时间建议月经规律者应在早卵泡期或无优势卵泡状态下超声检查；经期延长或闭经的妇女可在任何时间或是用黄体酮诱导月经来潮的3-5天。卵巢体积计算：卵巢体积 ＝ 0.5×长×宽×厚（ml）；卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描；对卵巢进行评价时需要患者未服用口服避孕药，因为药物可以改变卵巢的形态。只要有一侧卵巢符合多囊样改变就可以进行诊断。
上述3条中符合2条，并排除其它疾病如先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤。对于青春期PCOS的诊断则更为严苛，要求三项表现全部符合才能诊断。应避免青春期PCOS的过度诊断。强调，不要轻易扣上青春期PCOS的帽子。
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青春期pcos的治疗
1.生活方式调整：
尽管PCOS的发病原因未明，但目前考虑可能的因素包括环境和遗传的影响。因此，使用药物治疗之前，环境因素的改变是治疗PCOS的基础。研究发现胰岛素抵抗和肥胖在PCOS的发生及发展过程中起着关键的作用。从治疗的花费、副作用、可持续性等方面综合考虑，目前国外比较认同的观点是把生活方式的调整作为PCOS的一线治疗方案，而且应贯穿在所有治疗方案的整个过程中，而药物则作为前者无效后的二线治疗方案。
内脏脂肪可能是引起PCOS的一个重要因素，那么通过减少内脏脂肪即有可能改善PCOS及其相关代谢症状，而这可以通过体质量的减轻来实现。目前已经明确的是，即使只是适度的体重减轻，就能减少相当数量的内脏脂肪，从而明显改善相关代谢性指标。
短期内(4～8周)的体质量减少即可减少腹部脂肪，缓解胰岛素抵抗以降低循环中胰岛素的水平，使脂质重新分配，从而在临床表现上改善月经周期紊乱、不育和多毛等症状。
（1）膳食结构的调整
管住嘴;控制饮食，调整饮食结构，提倡低脂低热量饮食,戒烟戒酒。控制饮食和坚持运动能有效逆转高雄激素血症和胰岛素抵抗。青春期PCOS患者正处于青春期发育阶段，减轻体质量不宜过快，应循序渐进，以不影响正常生长发育为原则。重要的是推行健康的生活方式。
（2）规律的运动
迈开腿：规律运动可以从调节肌肉代谢以及减轻体质量两方面直接、间接地增加胰岛素的敏感性。运动即使不能引起明显外形改变，对于PCOS患者有着相当大的益处。因此，规律的运动应该成为一种长期的生活方式保持下去。
运动减肥主要是以中等强度、较长时间的有氧运动为主，根据患者作息时间、工作性质、饮食情况等，向其建议并与其探讨合适的运动方式，如快走、慢跑、游泳等。要求患者每日运动30-40分钟，每周进行4-5天。运动后立即自测脉率达120-130次/分。
（3）心理因素
PCOS患者除了躯体症状以外，往往有着抑郁、较差的身体素质以及较低的生活质量。研究表明，与普通人比较，PCOS患者有着更大的压力以及更消极的自我印象。NIH指南也强调了在体质量减少的过程中，行为治疗和关注心理调整的重要性。因此，在调整生活方式治疗PCOS的过程中，减轻患者的生活压力也是不可或缺的。能产生积极心理影响的膳食方案以及保持规律的运动对改善患者的负面情绪是相当有益的。同时，在治疗的过程中了解治疗对象的心理背景，给予适当的行为治疗也是必不可少的。心理因素如情绪、动机等反过来又对饮食行为有着相当的影响。当一个人尝试减肥时，情绪常常容易变得激动或低落，这些负面的心理影响往往会导致节食的失败。因此，寻找一种在心理上可以产生正面影响的膳食结构方案对PCOS患者来说就变得非常的有意义。青春期PCOS患者也经常会有一定的心理问题，或焦虑，或忧郁，或自暴自弃等 ，要给予适当的心理干预：安慰，鼓励 。而且青春期PCOS治疗中会遇到下列难点。患者对诊治的依从性相对于成年患差：青春期PCOS患者往往没有意识到多毛、痤疮、肥胖，甚至月经异常等问题潜在的远期并发症的可能性或危险性，患者和家长对诊治的依从性较差。这都是需要特别关注的地方。
2、药物治疗
（1）采用天然孕激素或低雄激素活性的孕激素制剂，每1~2个月进行撤药性出血，每次用药10~14 d。一定低剂量的孕激素不会干扰下丘脑-垂体-性腺轴的自发性排卵的恢复，又可保护子宫内膜，进行周期性调经。特别适合青春期PCOS的治疗，尤其是没有明显高雄激素症状和胰岛素抵抗的患者更适合单纯孕激素治疗。孕激素撤药性出血试验阴性的患者表明其内源性雌激素水平过低，可适当加雌激素进行雌孕激素序贯治疗调经。这些调整可能需要较长时间，直到月经自然恢复，甚至直到有生育要求的年龄。
（2）高雄激素血症表现明显，顽固性痤疮而美容治疗效果不好的病例，可短期使用含抗雄激素作用的孕激素的短效避孕药，如达因35，一般以每个疗程3个周期为宜。使用避孕药需要考虑到长期使用会抑制生殖轴以及对代谢的负面影响。
（3）胰岛素抵抗经改善生活方式仍不能改善时，可考虑使用胰岛素增敏剂二甲双胍。二甲双胍通过增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖原的产生、减少餐后胰岛素的分泌，改善胰岛素抵抗，减少代谢综合症的发生。为减少胃肠道反应，可选择小剂量开始，渐进式加量的方式。
所以，不要认为青春期女孩月经不调不是病，一定要引起重视，尽早就诊。
最后，希望关注我的病友及家人都身体健康，心情开朗，心想事成！
暑假已经快过半，虽然今年暑气逼人，人都懒得出门，浙江大学医学院附属妇产科医院的生殖内分泌科依然人气很旺。大部分病人都是来求子的，也有一小部分病人是来看月经不调的。尤其是暑假里，更多了一些月经不调的学生来看病。她们大多是平时功课紧张，认为月经不调也不是什么大事儿，趁着假期由妈妈陪着来看病。那月经不调到底是不是病呢？且听郦医生通过两个病例来做一下专业解释。
案例1
一位中年妇女满脸愁容地走进我的诊室，悄悄在我耳边说，等下有个20岁的小姑娘要来看病，她是我女儿，因为节食减肥，快半年没来月经了，医生你等下一定要好好劝劝她多吃点，我的话她听不进去，你医生的话一定听得进去。过了一会，进来一个竹竿一样瘦的女孩，但是能看出五官还是挺漂亮的。她坐下来，我第一句话就是：小姑娘挺漂亮的，要是再胖那么一丢丢就会更漂亮了。小姑娘害羞地低下了头，低声说，我在减肥。我装作什么都不知道的样子说，不会吧，你这么瘦还要减肥啊。你减肥前多少重啊，九十八斤，身高呢，168.那现在体重呢，八十斤。拿出手机一算，体重指数BMI原来也只有17.4，现在减到了14.2，难怪月经不来了呢。我问她，小姑娘你原来就不胖还偏瘦呢，你为什么要减肥呢。原来这个女孩是艺术院校的学生，身边的同学朋友都追求以瘦为美，瘦比较上镜，因此就几乎不吃东西，到后来甚至厌食，最后不可避免地导致了闭经，中枢性闭经。
专业解读：什么是闭经。闭经分为原发性闭经和继发性闭经。原发性闭经是指女性年逾16岁，虽有第二性征发育但无月经来潮，或年逾14岁，尚无第二性征发育和月经。继发性闭经是指月经来潮后3个周期或6个月以上。继发性闭经很多是中枢性-下丘脑性闭经。如环境改变、过度紧张或精神打击等可抑制垂体促性腺激素分泌。慢性疾病、神经性厌食、过度劳累、过度锻炼或运动和营养不良、体重过低均可抑制GnRH分泌，当体重下降正常体重的10-15%以上时，就会导致低促性腺激素状态至闭经。这个小姑娘由于盲目追求瘦，节食过度，最后神经性厌食，导致体重过低（MBI仅14.2，BMI计算公式体重kg/身高2m），最终引起中枢性闭经。神经性厌食有一定的致死率，美国著名歌手卡伦.卡朋特就死于神经性厌食。针对该小患者给出的治疗意见：心理疏导，树立正确的审美观，调整饮食，加强营养。如有必要需要心理医生介入治疗。给予人工周期治疗，使月经如期来潮，并维持子宫正常大小，维持女性第二性征。经上述治疗后，大多能自然来潮。
案例2
一位有点胖的中年妇女陪着同样有点胖的女儿走进了我的诊室，心里已经先习惯性地在估算她的BMI了，没有27，至少肯定超过26了，这也是生殖内分泌科医生的一项技能。再打量一下她的面容，脸上痤疮明显，手臂上毛发较多，而发量并不多，并略显油腻，有脂溢性脱发的可能，心里已经有了大致的诊断方向。接下来问病史，患者今年19岁，初潮12岁，一向月经稀发，周期四十五天到九十天不等，最近更是快半年没来月经了，体重也蹭蹭蹭往上涨，喝凉水都长胖现在身高160cm，体重72kg，BMI高达27.3，属于肥胖范围。开出相应检查单，最后所有检查报告出来后有很多异常：卵巢多囊改变，肝功能轻度异常，胰岛素抵抗，血总睾酮偏高，甲状腺功能正常。最后得出的诊断也就和我一开始的判断一样，这个小姑娘得了多囊卵巢综合征(PCOS)。我给出的第一张处方是改善生活方式，减重，第二张处方是天然孕激素治疗，月经半年未来潮，内膜有一定厚度，先用孕激素治疗剥脱性出血一次。如果调整生活方式后，上述异常不能得到有效改善，必要时可考虑二甲双胍和达因35治疗
专业解读: PCOS在生育年龄的发病率高达5-10%。PCOS严重危害女性身心健康: 不仅引起常见的肥胖、多毛、月经不调和不孕，其发生胰岛素抵抗、2型糖尿病(diabetes mellitus, T2DM)（非胰岛素依赖型）、高血脂、心血管疾病、代谢综合征、睡眠窒息、妊娠期糖尿病和子宫内膜癌等高发；另外，PCOS妇女心理障碍的患病率增加，心理问题较多。但目前还不清楚，疾病本身或它的表现，如肥胖、多毛、月经不调、不孕不育，增加心理问题发病率。因此，PCOS成为全球研究者关注的热点问题，PCOS不仅涉及妇科内分泌的范畴，也受到内分泌科、皮科、儿科范畴。但是目前PCOS诊断标准不一，直接导致诊断和治疗不规范。
2003年，欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会的（ESHRE/ASRM）的专家在荷兰鹿特丹召开专家会议，发表了PCOS诊断共识，此诊断标准成为第一个PCOS国际诊断标准。（1）稀发排卵或无排卵：初潮两年不能建立规律月经；闭经（停经时间超过3个以往月经周期或月经周期≥6个月）；月经稀发≥35天及每年≥3个月不排卵者即为符合此条；（2）高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症：临床表现主要有痤疮、高雄激素性秃顶，出现喉结、阴蒂增大、声调低沉等，多毛mFG评分>4分可以诊断多毛；（3）超声表现为多囊卵巢：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡≥12个，和/或卵巢体积≥10ml。B超诊断的注意事项：进行B超检查的时间建议月经规律者应在早卵泡期或无优势卵泡状态下超声检查；经期延长或闭经的妇女可在任何时间或是用黄体酮诱导月经来潮的3-5天。卵巢体积计算：卵巢体积 ＝ 0.5×长×宽×厚（ml）；卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描；对卵巢进行评价时需要患者未服用口服避孕药，因为药物可以改变卵巢的形态。只要有一侧卵巢符合多囊样改变就可以进行诊断。
上述3条中符合2条，并排除其它疾病如先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤。对于青春期PCOS的诊断则更为严苛，要求三项表现全部符合才能诊断。应避免青春期PCOS的过度诊断。强调，不要轻易扣上青春期PCOS的帽子。
?
青春期pcos的治疗
1.生活方式调整：
尽管PCOS的发病原因未明，但目前考虑可能的因素包括环境和遗传的影响。因此，使用药物治疗之前，环境因素的改变是治疗PCOS的基础。研究发现胰岛素抵抗和肥胖在PCOS的发生及发展过程中起着关键的作用。从治疗的花费、副作用、可持续性等方面综合考虑，目前国外比较认同的观点是把生活方式的调整作为PCOS的一线治疗方案，而且应贯穿在所有治疗方案的整个过程中，而药物则作为前者无效后的二线治疗方案。
内脏脂肪可能是引起PCOS的一个重要因素，那么通过减少内脏脂肪即有可能改善PCOS及其相关代谢症状，而这可以通过体质量的减轻来实现。目前已经明确的是，即使只是适度的体重减轻，就能减少相当数量的内脏脂肪，从而明显改善相关代谢性指标。
短期内(4～8周)的体质量减少即可减少腹部脂肪，缓解胰岛素抵抗以降低循环中胰岛素的水平，使脂质重新分配，从而在临床表现上改善月经周期紊乱、不育和多毛等症状。
（1）膳食结构的调整
管住嘴;控制饮食，调整饮食结构，提倡低脂低热量饮食,戒烟戒酒。控制饮食和坚持运动能有效逆转高雄激素血症和胰岛素抵抗。青春期PCOS患者正处于青春期发育阶段，减轻体质量不宜过快，应循序渐进，以不影响正常生长发育为原则。重要的是推行健康的生活方式。
（2）规律的运动
迈开腿：规律运动可以从调节肌肉代谢以及减轻体质量两方面直接、间接地增加胰岛素的敏感性。运动即使不能引起明显外形改变，对于PCOS患者有着相当大的益处。因此，规律的运动应该成为一种长期的生活方式保持下去。
运动减肥主要是以中等强度、较长时间的有氧运动为主，根据患者作息时间、工作性质、饮食情况等，向其建议并与其探讨合适的运动方式，如快走、慢跑、游泳等。要求患者每日运动30-40分钟，每周进行4-5天。运动后立即自测脉率达120-130次/分。
（3）心理因素
PCOS患者除了躯体症状以外，往往有着抑郁、较差的身体素质以及较低的生活质量。研究表明，与普通人比较，PCOS患者有着更大的压力以及更消极的自我印象。NIH指南也强调了在体质量减少的过程中，行为治疗和关注心理调整的重要性。因此，在调整生活方式治疗PCOS的过程中，减轻患者的生活压力也是不可或缺的。能产生积极心理影响的膳食方案以及保持规律的运动对改善患者的负面情绪是相当有益的。同时，在治疗的过程中了解治疗对象的心理背景，给予适当的行为治疗也是必不可少的。心理因素如情绪、动机等反过来又对饮食行为有着相当的影响。当一个人尝试减肥时，情绪常常容易变得激动或低落，这些负面的心理影响往往会导致节食的失败。因此，寻找一种在心理上可以产生正面影响的膳食结构方案对PCOS患者来说就变得非常的有意义。青春期PCOS患者也经常会有一定的心理问题，或焦虑，或忧郁，或自暴自弃等 ，要给予适当的心理干预：安慰，鼓励 。而且青春期PCOS治疗中会遇到下列难点。患者对诊治的依从性相对于成年患差：青春期PCOS患者往往没有意识到多毛、痤疮、肥胖，甚至月经异常等问题潜在的远期并发症的可能性或危险性，患者和家长对诊治的依从性较差。这都是需要特别关注的地方。
2、药物治疗
（1）采用天然孕激素或低雄激素活性的孕激素制剂，每1~2个月进行撤药性出血，每次用药10~14 d。一定低剂量的孕激素不会干扰下丘脑-垂体-性腺轴的自发性排卵的恢复，又可保护子宫内膜，进行周期性调经。特别适合青春期PCOS的治疗，尤其是没有明显高雄激素症状和胰岛素抵抗的患者更适合单纯孕激素治疗。孕激素撤药性出血试验阴性的患者表明其内源性雌激素水平过低，可适当加雌激素进行雌孕激素序贯治疗调经。这些调整可能需要较长时间，直到月经自然恢复，甚至直到有生育要求的年龄。
（2）高雄激素血症表现明显，顽固性痤疮而美容治疗效果不好的病例，可短期使用含抗雄激素作用的孕激素的短效避孕药，如达因35，一般以每个疗程3个周期为宜。使用避孕药需要考虑到长期使用会抑制生殖轴以及对代谢的负面影响。
（3）胰岛素抵抗经改善生活方式仍不能改善时，可考虑使用胰岛素增敏剂二甲双胍。二甲双胍通过增强周围组织对葡萄糖的摄入、抑制肝糖原的产生、减少餐后胰岛素的分泌，改善胰岛素抵抗，减少代谢综合症的发生。为减少胃肠道反应，可选择小剂量开始，渐进式加量的方式。
所以，不要认为青春期女孩月经不调不是病，一定要引起重视，尽早就诊。
最后，希望关注我的病友及家人都身体健康，心情开朗，心想事成！
