为更好了解您的病史，较为准确的为您诊断和治疗，请您做好如下功课，请详细提供如下信息:

1、备孕、不孕、自然流产、已经怀孕？其他？
2、结婚几年了?请选择:初婚、再婚，一胎、二胎？
3、到目前为止，您备孕多长时间没怀孕?备孕之前采取避孕措施请选择:

无避孕、安全套、安全期、体外射精？

4、月经规律吗？多少天来一次，一次几天干净，月经量中等?量多?量少?，最近月经量

有无变化吗?来月经时腹痛吗?需要吃止痛药吗?最后一次月经哪天来的?

5、请选择:夫妻同居？两地分居？性生活频率：平均每周几次?

6、怀孕及分娩情况:

您总共怀孕几次?包括生孩子、药物流产、人工流产、自然流产、宫外孕

每次怀孕的时间及结局?

之前分娩情况请选择:男孩还是女孩?出生体重？顺产还是剖宫产(因为什么选择剖宫产)？妊娠期间血压正常吗？血糖正常吗？

7、既往是否有其他疾病?是否做过手术?是否得过盆腔炎、结核？是否患过免疫性疾病、幼年冻疮、

皮疹、过敏、怕冷、口腔溃疡、口干、便秘、腹泻?

g、家族是合有遗传病及传染病史?您的父母、爷爷奶奶、姥姥姥爷是否有高血压、糖尿病、

血栓、风湿病及冠心病史?

9、您的身高、体重、血压？

10、最近1年之内内做过检查吗?化验检查单是否可以传上来？

11、如果以前做过试管婴儿，请说明取卵几枚？是一代、还是二代？或是三代？形成了几枚胚胎？移植几次？移植后结果？还有几枚冻存的胚胎。

12、还有其他需要说明的情况吗？

于新艳
2018年7月12日