一青春期可以诊断 PCOS 吗？ 复旦大学附属妇产科医院妇科顾超

多囊卵巢综合征（ Polycystic ovary syndrome ， PCOS ）是常见的妇科内分泌疾病，临床表现为月经稀发、痤疮、多毛、肥胖、不孕等。目前认为，对 PCOS 的诊断应从青春期开始。但是青春期的特征，譬如青春期生理性雄激素分泌增多，以及月经初潮后 1 ～ 3年多是无排卵周期，与 PCOS 的临床表现与诊断标准有交叉。直接套用成人的诊断标准可能造成过度诊断和治疗，需遵循青春期 PCOS 诊断标准。

二青春期和育龄期女性 PCOS 的诊断标准有何差异？

目前多囊卵巢综合征的诊断仍然以 2003 年美国生殖医学会（ ASRM ）制定的鹿特丹标准为主，国际上尚无公认的青春期ＰＣＯＳ的诊断标准。 2013 年我国发布了 PCOS 对女性健康影响的共识。 2016 年我国编写青春期 PCOS 的诊治共识。共识认为青春期 PCOS 必须 同时满足 鹿特丹标准中的 3 个要素，即初潮后月经稀发持续至少 2 年或者闭经、高雄激素血症（不仅仅是雄激素过多的征象）、超声多囊表现（卵巢体积 >10cm ³ ）。同时排除先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素肿瘤、 Cushing 综合症、高催乳素血症、卵巢早衰、下丘脑 - 垂体性闭经、甲功异常等。

三哪些青春期 月经失调 的女性需要进行 PCOS 的筛查？

我国的指南中指出：约 85% 女孩在初潮第１年的月经都是无排卵的，但绝大部分在初潮后２年出现规律排卵。所以初潮 2年后仍无规律排卵月经的青少年如有以下高危因素，应进行 PCOS 的相关筛查： ①家族史： PCOS 、男性秃顶、糖尿病、高血压、肥胖； ②青春期前肥胖；③胎儿时生长受限、出生后快速生长或过高出生体质量；④肾上腺皮质机能早现或阴毛提早出现；⑤月经初潮提早；⑥超重或肥胖，尤其是腹型肥胖；⑦持续无排卵；⑧高雄激素血症；⑨代谢综合征；⑩不同疾病情况下的高胰岛素血症，包括胰岛素受体的基因缺陷、先天性脂质营养失调的基因缺陷、因患糖原积累性疾病而接受高剂量口服葡萄糖治疗和患１型糖尿病者。筛查内容包括：①是否有血睾酮水平升高及雄激素过多临床表现（中重度多毛；持续存在的痤疮）；②是否有排卵障碍（初潮后２年及以上，月经周期持续短于 21 天或超过 45 天； ③ 15 岁或乳房发育后 2-3 年仍无月经来潮。

青春期重度异常子宫出血的患者中， PCOS 也是常见病因。建议在这类患者中进行高雄激素血症早期筛查。

四痤疮可以作为青春期 PCOS 的诊断依据吗？

对于青春期患者，高雄激素血症是诊断青春期 PCOS 最好的指标。因为青春期患者痤疮较为常见，发生率高达 14 ％～ 25 ％，特异性差，故不能单独作为高雄激素临床表现的诊断依据。青春期多毛相对成人来说出现缓慢，亦不严重，但相比痤疮来说能更为有力地提示高雄激素血症。雄激素性脱发暂不能作为青春期高雄激素血症的临床依据。

五卵巢多囊性改变能作为青春期 PCOS 的诊断依据吗？

在鹿特丹标准中，卵巢形态学改变是基于经阴道超声诊断，经腹超声并不能准确反映卵巢形态改变，但前者在青春期女性的实施中存在伦理问题，加上无排卵及卵巢多囊样改变可为性成熟过程中的自然阶段，因此指南建议不要将卵巢多囊样改变作为诊断青春期 PCOS的依据。

六青春期的肥胖、多毛、 月经失调 需要系统治疗吗？

肥胖、多毛症、 月经不调 是 PCOS 发生的高危人群。即使暂时不符合青春期 PCOS 诊断，也应予以治疗。

七青春期 PCOS 如何系统治疗？

青春期 PCOS 的治疗原则基本同成人 PCOS 。对于青春期有 PCOS 高风险倾向的女孩，推荐的治疗主要还是适当减轻体重和生活方式调整。减肥包括饮食控制、运动等，但减轻体重不宜过快，应循序渐进，以不影响青春期正常生长发育为原则。月经稀发者可采用天然孕激素或低雄激素活性孕激素试剂，每 1-2 个月进行撤药性出血。对于青春期 PCOS 引起的高雄外貌，抗雄首选短效口服避孕药。但对于无法改善的多毛，可以选择螺内酯治疗。抗雄激素治疗一般需要３～６月，治疗多毛症至少在６个月以上有效。多毛症、痤疮及肥胖对青春期 PCOS 患者的心理健康会产生负面影响，一些患者会出现焦虑和抑郁，必要时给予积极心理疏导及专科处理。对于高胰岛素血症的患者，推荐应用二甲双胍。

八青春期 PCOS 用激素治疗会影响发育吗？

其实人体本身就合成不同的激素，它们协作调节着女性生长发育、第二性征、生殖器官的发育成熟。 PCOS 患者稀发排卵或不排卵，本身缺乏雌、孕激素。所以 PCOS既有近忧—无排卵在疾病早期主要引起 月经异常 和子宫内膜病变，包括月经稀发或闭经、月经周期紊乱等；也有远患 — 在疾病后期可发生 2型糖尿病、心血管疾病、代谢综合征，并与子宫内膜病变互相影响，形成恶性循环。补充雌、孕激素有利于 PCOS 近、远期并发症的预防。对于存在痤疮、多毛及无排卵的相关症状或有避孕治疗需求者，指南建议激素类避孕药作为 PCOS青少年患者的一线治疗。对于雌激素水平偏低的患者，用雌 / 孕激素序贯治疗撤血才有效。对于内膜已经过度增生、雌激素不低、雄激素不高患者，则可周期性使用孕激素。

九对于高胰岛素血症的青春期 PCOS 患者，如何规范化治疗？

二甲双胍适用于代谢紊乱和（或）血糖水平异常的患者。美国内分泌学会推荐并规定二甲双胍应作为青少年女性 PCOS 单药或联合避孕药和抗雄激素药治疗的一线用药。若患者不能服用短效口服避孕药或不耐受此类药物，二甲双胍可作为调节月经周期的二线用药。治疗时间可持续至 6 个月，每 3 个月复查 1 次，直至恢复排卵、恢复月经。

十青春期 PCOS 是否需要终身用药？

青春期 PCOS 患者是否需终身用药仍有疑问 , 但是 PCOS 的病理生理改变的持续存在是肯定的。已有报道停药中止治疗者的胰岛素抵抗或高胰岛素血症和高雄激素血症这两个关键的 PCOS 的病理环节再现或甚至加重。目前认为长期但慎重的、严密监测下的治疗以及随访仍是必要的。