多囊卵巢综合症 ( Polycystic Ovary Syndrome, PCOS) 是一种发病多因性和症状多样性的神经内分泌、代谢性疾病，其临床特征包括长期无排卵、高雄激素血症和卵巢多囊样改变 ^[1] 。 中医 无 多 “ 囊卵巢综合症 ” 病名， 根据临床表现可归属于月经后期、闭经、不孕等疾病范畴 。 目前对于 多囊卵巢综合症病理 改变 主要集中在高雄激素血症、 LH/FSH 分泌改变、胰岛素抵抗和高胰岛素血症这三个方面 ^[2] ，对高雄低雌激素并无相关报道。 2011 年 在中国卫生部支持下，由 中华医学会妇科内分泌学组 ， 通过大样本资料的研究，完成了中国 PCOS 诊断标准的制定 ， 提出了以 月经失调 为必要条件，并对多毛、 痤疮 等做出了符合中国女性特点的描述 ^[3] 。因此， 本文主要介绍了 PCOS 常见 内分泌特征 高雄 、 低雌 激素现象 ，并 通过 阴阳失衡来阐释 PCOS 高雄 、 低雌 激素 内分泌失调的机理及调节。

贺巍巍 临床研究发现 ,多数 PCOS 患者雄激素水平偏高时 ,往往雌激素处于低水平状态,同时观察到即使睾酮处于正常范围之内,但相对雌激素水平仍较雄激素水平低,依然是高雄低雌状态 ^{[ 4 ]} 。在 女性的 自然月经周期中 ,促黄体生成素 （ LH ） 刺激卵泡膜细胞合成雄激素 ,并协同促卵泡刺激素 （ FSH ） 刺激颗粒细胞产生芳香化酶 ,最后再将雄激素转化为雌激素。在 PCOS 患者中 LH 发生病理性改变出现 LH 代偿性升高 ,导致卵巢内大量窦卵泡或小卵泡被募集,并与卵泡膜细胞上的 LH 受体结合合成过量的雄激素 ,使得卵泡优势化受阻无排卵,导致高雄 、 低雌 激素 的病理改变。陈畅乾研究结果表明 PCOS 患者普遍存在 “高雄低雌”的状态；并通过现代药理学研究,运用周期调节阴阳平衡方药可促进过多内源性雄激素转化为雌激素； 此外 通过补充外源性孕激素增加雄激素生成的前体激素 ,而升高雌激素,达到“升雌降雄”的目的 ^{[ 5 ]} 。

1 .中医阴阳失衡对PCOS高雄 、 低雌 激素 的认识

《素问 ·阴阳应象大论》 曰： “ 天地者 ,万物之上下也 ； 阴阳者 ,血气之男女也 ； 左右者 ,阴阳之道路也 ； 水火 者 ,阴阳 之征兆也 ； 阴阳者 ,万物之能始也。 ”故曰：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”可追朔阴阳失衡对 PCOS 高雄低雌 的早期中医认识，又 肾之阴阳为一身阴阳之根本，肾虚则肾之阴阳平衡失调，人体阴平阳秘的内环境失衡，而产生阴阳偏盛或不足的各种病理表现。多囊卵巢综合征临床症状虽然复杂，但在肾虚为先导的前提下，阴阳两方面的失衡即可以统领诸多病理要素，无论阴虚还是阳虚 ,总在于脏腑的阴阳平衡失调，造成卵巢的局部病变，出现女性内分泌环境紊乱。由于导致病理程度不一，形成症状多样化的生殖障碍类疾病，故将阴阳失衡归咎为多囊卵巢综合征中医基本病因病机，绝非仅仅通过上述的推导，近年来诸多医者从调整阴阳入手得到较好的治疗效果，正说明这一机理所在。

《 素问 · 生气通天论》认为 “ 阴平阳秘 , 精神乃治 ” 是生命活动最佳有序的和谐状态 ； 一旦 “ 阴平阳秘 ” 的和谐有序状态失常 , 就成为疾病发生的基本病机 。

PCOS 临床多态表现之根是肾虚阴阳失衡， 肾阴是生殖之精产生发育的物质基础；肾阳是温煦生殖之精得以成熟、排出的动力。肾阴不足导致 PCOS 生殖障碍的基础病机，进而可因肾阴不足而阴虚化 “火 ” ，更可因五脏相生相克，一脏之病多脏受累， 伴发水不济心而心肾不交，衍生 “心火”，   心火亢盛，火为阳邪，其性炎上；火与痰结，则痰热蒸蒸循经上扰于面，而见头发易油、面色油亮、 痤 疮色红伴 黄色脓点；火与 瘀 结， 瘀 滞于面，则见面色晦暗 或黧黑， 痤 疮紫暗伴 有黑头。肾虚水不涵木，肝郁化火，火性炎上，上冲巅顶， 灼伤 肝血，则见巅顶秃发或脱发症状。在任脉循行之腹中线、上唇及冲脉循行之乳晕、乳头生长出粗硬长毛， 胸闷烦躁、乳房作胀、乳头触痛等皆是阳气过盛 PCOS 雄激素增高的典型体征。 水不涵木而肝气郁结致 “ 瘀 ”化“火” ； 次生的心肝之火不但助肾阴本虚之火， 灼伤 阴液，加重高雄低雌病机。 夏桂成认为 PCOS 病证始终停留在经后期 ,主要病理归咎于肾阴癸水不足,卵子发育不能成熟,痰湿蕴阻,卵巢呈多囊样变化 ^{[ 6 ]} 。

总之， PCOS 患者肾阴阳失衡导致天癸失序，肾阴精不足，雌激素低下 ^{[ 7 ]} ，体内雄激素分泌过多。因此， 肾虚阴阳失衡 乃 PCOS 生殖障碍及雄激素增高、雌激素低下、胰岛素抵抗外象之本源。

2 .西医对 PCOS 高雄 、 低雌 激素 的认识

PCOS 患者血清中雄激素水平升高，提示可能存在芳香化酶活性缺陷，有研究用 血小板衍生生长因子 （ PDGF ） 刺激 PCOS 患者芳香化酶的活性，发现能有效促进卵巢颗粒细胞分泌 E ₂ ，说明 PCOS 患者存在 P ₄₅₀ 芳香化酶功能不足，刺激其活性能有效促进雄激素向雌激素转化； 卵巢局部和血液循环中的高雄激素环境是导致 PCOS 的关键。 因此， 无论何种年龄阶段的女性其合成雌激素均需要芳香化酶的参与 ， 芳香化酶 又称雌激素合成酶， 是细胞色素 P _{45 0} 的一种复合酶 , 是催化雄激素转化为雌激素的 最后一步限速酶， 即将雄烯二酮及睾酮分别转化为雌酮及雌二醇，其数量和活性直接决定了正常和异常组织中雌激素的水平， 它广泛存在于人体各个组织中 ^{[ 8 ]} 。 从病理方面来看， PCOS 患者的卵巢相对缺乏芳香化酶 , 因而卵巢内雄激素水平增加 , 诱发多个小卵泡 , 卵巢发生多囊形态改变。 芳香化酶抑制剂阻断雄激素向雌激素的转化 ,使雄激素无法芳香化为雌激素, 使卵巢内的雄激素堆积 , 卵巢内此酶的活性下降导致雄激素水平升高，并进展为多囊卵巢，阻止雌激素的生成，导致体内高雄激素环境，进而引起卵泡闭锁、无排卵，这种情况下出现高雄低雌现象。

雌雄激素的平衡对于女性性腺发育和生殖功能维持，具有重要的意义，因此，在雄激素合成雌激素过程中的芳香化酶不仅影响雄激素的代谢及雌激素的生成，还对整个机体雌、雄激素平衡发挥着重要的调控作用。

3． 阴阳平衡维持血清雌雄激素平衡状态

肾中精气 ,分为肾阴与肾阳两个方面, 肾阴与肾阳是维持机体及其它脏腑之阴阳的本源 ,又可称之为元阴与元阳、真阴和真阳。 肾中阴阳互相依存，互相制约，维持机体高水平元阴元阳的动态平衡，五脏安和，天癸方能应时而至。 《 医学正传 》 中有 “ 月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸 …… 渐而至闭塞不通 ” 的记载 。 从肾阴阳平衡结合 PCOS 的病理生理来分析其内分泌高雄低雌的机制，可以观察到 有效改善血清睾酮 （ T ） 浓度 , 调整血清雌二醇 （ E ₂ ） 的水平 , 过高的降低 , 过低的升高 , 使机体血清雌雄激素的水平从病理状态恢复至生理平衡状态，提示雌雄激素水平变化对调节 、 维持机体阴阳平衡起积极作用 ^{[ 9 ]} 。又《 素问 · 上古天真论 》 说 : “ 女子七岁 , 肾气盛 , 齿更发长 ； 二七而天癸至 , 任脉通 , 太冲脉盛 , 月事以时下 , 故有子 … … 七七 , 任脉虚 , 太冲脉衰少 , 天癸竭 , 地道不通 , 故形坏而无子也 。 ”说明 人在出生后 ,随着肾精肾气充盈到一定程度时，体内出现了一种具有促进人体生长、发育和生殖的一种精微物质,此物质便是所谓的“天癸”。对女性来说,天癸能使任脉所司的精、血、津液充沛,并在其作用下,广聚脏腑之血而血盛,冲任二脉相资,血海满溢,月经来潮。

纵观雌激素生理作用，可知雌激素增加子宫的血液循环，能促进子宫发育及肌层增厚，使子宫内膜呈增生变化。因此任脉所司的精、血、津液类似于雌激素，也就是说天癸的至与竭，关系到雌激素的高与低。这说明肾阴阳平衡可维持天癸有序，阴精逐渐充足才能保证 阴长的开始，因此 “女人是水做的”这句话也蕴含着阴长有助于雌激素调节的重要性。 ① 阴长阳消阶段犹如蓄水一般，在排卵期的前一天，阴长的水平将近重阴时期， 雌激素水平达到第一个高峰； ② 重阴必阳即阴阳转化的氤氲时期，此期就犹如蓄水已满开始煮水一般，雌激素水平有所下降，进入阳长阴消阶段，在氤氲时期女性体内少量的雄激素对阴阳转化的维持有着尤为重要的作用； ③ 在女性月经周期第 21天左右，雌激素形成第二个高峰，这一时期就犹如前期蓄水煮沸一般，待黄体萎缩时其水平急速下降，至月经前期达最低水平； ④ 煮沸的水犹如血海充盈一般，按期溢出，形成周期性子宫内膜脱落月经来潮。因此，肾阴阳平衡是维持女性体内雌雄激素生理平衡之根。

4 .调理阴阳，以平为期

阴阳的盛衰是疾病产生的根本原因，人体作为一个整体 , 它的内外界环境必须保持相对的统一和稳定 , 人体的生命活动才能处于发展变化的阴阳动态平衡之中 。又 《 素问 · 宝命全形论 》 中 说 : “ 人生有形 , 不离阴阳 。 ”“ 阳化气 , 阴成形 。 ” 人体生来 , 离不开阴阳二字 。因此，从中医来说， PCOS 也是人体阴阳失衡所致， PCOS 属于中医月经病范畴，调经即遵循 “ 谨察阴阳所在而调之，以平为期 ”的宗旨进行调治。 运用阴阳消长理论进行调经，可以观察到 肾阴阳互根消长与性激素之间有密切的关系，通过升雌降雄、调节阴阳，对卵泡发育、性激素进行调节，有助于调节月经周期。杜汴兴 等研究 补肾促排卵颗粒剂可改善下丘脑 —垂体—卵巢轴的功能 ， 升高 雌激素 水平，使卵巢、子宫增重，并增加卵丘及卵泡、黄体的数量，促进卵泡的发育 ^{[ 10 ]} 。

有研究滋阴补阳序贯法可能通过多种途径降低血清雄激素水平，雄激素水平下降可改善卵巢形态和恢复排卵 ^{[ 11 ]} 。说明在颗粒细胞上芳香化酶作用的底物主要是睾酮 （ T ） , 它在促卵泡刺激素 （ FSH ） 刺激下将卵泡膜细胞分泌的雄激素在颗粒细胞上芳香化为雌激素。 Masion  ^{[ 12 ]} 的研究也证实了这一点 ， E ₂ 量增加可能与芳香化酶的活性及表达有关。雄激素可以从多个层次，多个水平对其受体进行调节 , 且这种调节作用具有组织或细胞特异性 ^{[ 13 ]} 。此外，补肾药可增加子宫内膜雌激素受体 （ ER ） 数量，使雌激素水平明显升高，提示补肾药有促进卵泡发育的作用 ^{[1 4 ]} ，雌激素成分可使性激素结合球蛋白合成增加 , 减少游离睾酮分泌。

7. 结语

卵泡发育障碍及无排卵是 PCOS 患者生殖功能障碍的核心 , 肾藏精主生殖 , 强调 肾精充盛是维持生殖功能正常的基础 ^[15] 。 肾阴肾阳消长转化 , 促进卵泡发育与排卵 ^[16] 。

肾阴阳失衡 ,致使生肾精化气生血功能不足,天癸的产生与泌至失调, 冲任失司或不畅, 皆可导致 PCOS 而引起 月经失调 和不孕 ^{[ 17 ]} 。故 PCOS 是以肾为主的脏腑功能紊乱，本虚标实病理产物夹杂所构成的复杂的阴阳失衡状态。在中医理论指导下，按照女性生理特点，运用阴阳平衡的机制，调摄生殖周期节律的方法，探析 PCOS 内分泌失调引起高雄低雌的机理 。 肾气调节机体的代谢和生理功能活动，是通过肾中阴阳来实现的。《景岳全书 · 命门叙》说 “命门为精血之海 ……为元气之根。……五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发。” 《医贯》指出： “五脏之真，惟肾为根。”说明肾在机体中的重要作用以及肾与他脏的关系。肾阴阳平衡协调，才能维持机体生理正常。 所以《 傅青主女科 》 中强调月经与肾的关系，指出 : “ 经水出诸肾 ”“ 经本于肾 。 ” 综上所述， PCOS 治疗原则应遵循 “ 谨察阴阳所在而调之 , 以平为期 ”的宗旨 ， 以平衡肾阴阳为本，兼调它脏，清除病理产物，调整紊乱状态，达到燮理内在环境的不协调状态，改善 PCOS 内分泌高雄低雌情况，月经周期节律恢复正常。

总之，本文运用中医基础理论，剖析了中国女性 PCOS 的肾阴阳失衡导致高雄低雌内分泌紊乱的病理机制，阐述了 PCOS 内分泌的新特点，而未仅仅拘泥于现有病理生理机制，下一步将进行大样本的临床观察，进一步完善此病的病理生理机制，为中医药治疗寻求更佳的突破点。