宫腔镜电切术
湖北省人民医院妇产科
              目    录
概    念
宫腔镜电切术:指在膨宫液在持续灌流状态下，子宫切割镜经宫颈进入宫腔，行电力切除子宫内膜和内膜下2～3mm的子宫肌层。这种手术和泌尿外科的经尿道前列腺切割手术相似 武汉大学人民医院妇科夏良斌
背    景
电切术引起人们关注是由于剖腹子宫切除术所带来的一系列的问题
1988年美国总结60万例子宫切除术，20%的手术指征是异常子宫出血，病检半数以上标本未发现病理改变，而术后病率高达42.8%，远期并发症危险性增加，影响妇女的术后生活质量
研究提示子宫是产生多种生物活性物质并有内分泌功能的器官，不能轻易的切除
宫腔镜电切术国内外应用现状
Decherney电切第一例顽固性子宫出血的血液病妇女
1989年Megos在英国杂志报道切割直径≤3cm的粘膜下肌瘤
1990年欧洲采用部分子宫内膜切除术使月经量过多的妇女月经正常化并用于绝育
1990年北京复兴医院夏恩兰教授最早在我国利用宫腔镜进行电力子宫内膜切除术

电切术的适应症
难以控制的子宫出血，不愿意切除子宫的患者
患内科疾病，不能耐受子宫切除术者
子宫粘膜下肌瘤
子宫内膜息肉
子宫纵隔
重症粘连
子宫内膜原位癌（1991年意大利曾报道电切子宫内膜原位癌，该指征需要商讨）

禁 忌 症    

急性生殖系统炎症
严重血液系统疾病
  

宫腔镜电切术器械

4mm直径的1：1全景式观察镜；
8mm直径的手术套管（分内外套管）；
电切割圈（Cutting Loop/Electrode）；
电凝止血电极；
电灼滚球；
冷光源、纤维光束等；
美国产MARTIN电切电凝机。
宫腔镜电切术器械

灌流液和膨宮系统
      宫腔膨胀充分，无子宫活动性出血是子宫内膜切除术的先决条件。
灌流液种类
膨宮压力：入水压70-100mmHg，出水压由吸引器控制，常用负压为70mmHg，负压过大，使子宫肌壁塌陷，视野缩小，不利于手术操作。
手术实施方法
术 前 准 备
体  检
血和尿常规化验
检查红细胞压积、血浆渗透压和电解质
拟行内膜切除术者，术前2-8周用子宫内膜抑制剂
手 术 操 作
麻醉
电切功率：60-100W；电灼功率：100W；电滚球在子宫内膜面上移动速度为10mm/秒。
操作步骤：
①膀胱截石位，消毒铺巾同阴道手术。
②宫颈口扩张至宫颈扩张器10-12号，或者使手术宫腔镜鞘进出自如，置入切割镜，然后依次切除子宫内膜。
③手术结束后，要仔细检查宫腔，看肌瘤是否剔除干净，创面有无渗血，术中需止血完善，否则可能因出血过多而再切除子宫。
④切下的组织碎片集中后称重并送病理检查。
⑤术后抗生素预防感染。

 手术结束后，要仔细检查宫腔，看肌瘤是否剔除干净，创面有无渗血，术中需止血完善，否则可能因出血过多而再切除子宫。切除子宫内膜后的子宫腔呈白色或焦黄色筒状。手术时间8-30分钟，与手术者的操作经验与技巧有关。

 Mencaglia于1990年报道粘膜下肌瘤占不育妇女的5%。剖腹行肌瘤剔除术，术后需要1-2年之久才能妊娠，应用宫腔镜电切，可避免开复手术的疼痛，术后2-3个月可愈合，又可避免妊娠后子宫瘢痕导致子宫破裂的可能。

 对于不孕和不育的妇女，电切术需要特别注意减少对子宫内膜功能层的操作。Ginpelson报导过大的粘膜下肌瘤，术前用孕激素治疗一段时间后，待肌瘤体积缩小50%后再行电切术。

电视录像监视系统：通过监视器，了解手术操作情况，提醒术者，防止可能出现的危险

腹腔镜监视：可以观察子宫，附件外观，协助诊断如双子宫，双角子宫，纵隔子宫畸形，术中如发现子宫浆膜面起泡或者亮度增加，是子宫即将穿孔的征兆，要特别小心。随着手术者电切技术操作的熟练，加之腹腔镜监视比较难发现子宫后壁的情况和费用原因，现在手术时很少用腹腔镜监护
术中监视
B超监视：适度充盈膀胱，利用膀胱形成的透声窗与宫腔内灌流液对比下，B超监测是可清晰线输出子宫的轮廓，子宫壁厚度和宫腔的方向。术中子宫内壁在电热作用下形成强回声光带，是超声监视宫腔内电切术的有效指标。原因是切除子宫内膜的时候，基底组织受电热影响脱水、凝固，B超屏幕上出现强回声。它可以提示切割范围和深度，防止漏切合穿孔。

手 术 操 作
子宫内膜的切除范围：
  ⑴子宫内膜全部切除范围
  ⑵子宫内膜部分切除范围
  ⑶粘膜下肌瘤切除削切肌瘤至与周围  子宫内壁相平
    ①无蒂的粘膜下肌瘤
     ②带蒂的粘膜下肌瘤
     ③已经脱出至宫口外阴道内肌瘤

纵隔子宫电切术
子宫纵隔电切术

术 中 监 测
术 后 情 况
术后1-2天有轻微腰痛、腹酸胀等，2-3天消失
一过性发热
子宫痉挛痛
阴道排液
无蒂粘膜下肌瘤患者术后可人工周期治疗，促进子宫内膜生长，防止宫腔粘连

电切术的评价
与全子宫切除比较
目前尚无远期效果报道
器械方便，子宫内膜切除彻底
设备价格适中，不昂贵，医院可以接受
操作易掌握
切下的组织可送病检（电热不涉及组织中心部位）
缺点：视野小，术中出血较多，灌流液不含电解质可导致低钠血症，可能操作临近组织

电切术的疗效
术后无月经或经量减少者占81%-94%，尚有6%-9%的患者需要进一步的治疗
＞35岁患者的手术效果明显优于<35岁患者
约10%-15%的 子宫肌瘤 术后可能在原位复发
影响疗效原因有：
  ①子宫腺肌症/ 多发性子宫肌瘤
  ②子宫内膜漏切或者切割过浅，术后子宫内膜可迅速再生蔓延
  ③原因不明

    宫腔镜电切术是一项新的手术方法，被誉为21世纪的手术方向，由于开展的时间不长，在我国尚属初级阶段，还缺乏长期安全性的疗效观察，有待进一步的全面评价。