子宫内膜异位症

2015年中华医学会妇产科学会子宫内膜异位症协作组制定的“子宫内膜异位症的诊治指南”中指出：子宫内膜异位症（内异症）是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，复发出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等。内异症是生育年龄妇女的多发病、常见病。内异症病变广泛、形式多样、极具浸袭性和复发性，具有性激素依赖的特点。 泰康仙林鼓楼医院妇产科葛春晓

临床病理类型

1.腹膜型内异症或腹膜内异症。

2.卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿（常称卵巢巧克力囊肿）。

3.深部浸润型内异症（DIE）：指病灶侵润深度≥5mm,包括子宫骶韧带内带、直肠子宫陷凹、阴道穹窿、阴道直肠隔、直肠或结肠壁的内异症病灶，也可以侵犯至膀胱壁和输尿管。

4.其他部位内异症：腹壁切口内异症、会阴切口内异症、其他少见远处内异症，如肺、胸膜等部位的内异症。

二、临床表现

1.内异症的临床症状具有多样性：最典型的临床症状是盆腔疼痛，70%-80%的患者有不同程度的盆腔疼痛，包括痛经、慢性盆腔痛、性交痛、肛门坠痛等。痛经常是继发性，进行性加重。临床表现中也可有 月经异常 。妇科检查典型的体征是宫骶韧带痛性结节以及附件粘连包块。

2.侵犯特殊器官的内异症：肠道内异症常有消化道便频、 便秘 、便血、排便痛或肠痉挛、严重时可出现肠梗阻。膀胱内异症常出现尿频、尿急、尿痛甚至尿血。输尿管内异症常发病隐匿，可出现输尿管扩张或肾积水、严重肾萎缩、肾功能丧失。

3.不孕：40%-50%的患者合并不孕。

4.盆腔结节及包块：17%-44%的患者合并盆腔包块（子宫内膜异位囊肿）。

5.其他表现：肺及胸膜内异症可出现经期咯血及气胸。剖宫产术后腹壁切口、会阴切口内异症表现为瘢痕部位结节、与月经期密切相关的疼痛。

三、诊断

1.临床症状与体征。

2.影像学检查：彩超检查、经阴道或直肠超声、CT及MRI。

3.腹腔镜检查

4.血清CA125水平检测

5.膀胱镜或肠镜检查

四．治疗目的

减灭和消除病灶，减灭和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。

五．手术治疗

1.保守性手术：即病灶切除术，保留患者的生育功能。保守性手术以腹腔镜作为首选。

2.子宫及双侧附件切除术：适合年龄较大、无生育要求、症状重或复发后经保守性手术或药物治疗无效者。

3子宫切除术：适合无生育要求、症状重或复发后经保守性手术或药物治疗无效，但年龄较轻希望保留卵巢内分泌功能者。

4神经阻断手术

5.深部浸润型内异症（DIE）：必要时泌尿外科及普通外科的手术协助。

六、药物治疗（选择原则）

1.应用于基本确诊的病例，不主张长期“实验性治疗”。

2.尚无标准化方案。

3.选择药物时需考虑药物的副作用。

七、卵巢子宫内膜异位囊肿的手术指证

1.卵巢囊肿直径≥4mm

2.合并不孕

3.痛经药物治疗无效

手术以腹腔镜为首选。术前药物治疗除病变较重手术困难者，原则不建议。

八、其他内异症

内异症复发和未控、内异症恶变、绝经后内异症、青少年内异症。

临床疗效与经验体会

根据文献报道，卵巢子宫内膜异位囊肿术后1年复发率10%，5年复发率一般36%，常被称为是良性疾病恶性行为。我对2004.1-2008.12 五年中就诊我院的206例经腹腔镜手术与病理检查确诊的重度卵巢内异症患者术后联合戈舍瑞林3-6针，其中108例要求生育，术后随访1-5年，获得较好的临床疗效。1.术后的总妊娠率：70.4%（76/108），其中自然妊娠率：68.8%（66/96）；体外受精-胚胎移植(IVF-ET)妊娠率10/12。妊娠结局：自然妊娠活产率：86.4%（57/66）,IVF-ET妊娠活产率9/10。 2.术后1-5年总复发率：8.3（17/206）。

获得临床疗效的体会：1.主张早期诊断早期治疗 2.术前原则不主张中药或西药治疗 3.术中为了保护卵巢储备功能，原则不用电凝止血损伤卵巢。4.手术尽量剥除干净彻底，避免术后复发。5. 手术后应辅助药物治疗，联合GnRHa3-6个月并长期管理。6.术后一年不孕者不再继续自然试孕，建议立即IVF-ET，提高妊娠率。

2012年8月我在中华妇产科杂志发表论著：腹腔镜保守性手术联合戈舍瑞林治疗重度卵巢内异症206例1-5年疗效分析

子宫腺肌病

2015年中华医学会妇产科学会子宫内膜异位症协作组制定的“子宫内膜异位症的诊治指南”中指出：子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质，在激素的影响下发生出血、肌纤维结缔组织增生，形成弥漫性病变或局限性病变，也可形成子宫腺肌瘤。病灶内部可以出血含咖啡色液体的囊腔，如果囊腔直径>5mm称为囊性子宫腺肌病，虽然较少见，但可以发生于年轻妇女，患者常有明显的痛经。

1.病因：不清。一般认为妊娠、刮宫术、人工流产手术及分娩可能是损伤子宫内膜基底层的主要原因。

2.临床表现：（1）痛经，进行性加重。（2） 月经异常 （3）不孕（4）子宫增大。可合并 子宫肌瘤 、子宫腺肌瘤和异位症。

3.诊断：（1）超声检查（2）MRI检查（3）血清CA125（4）病理检查是诊断的“金标准”。

4.治疗：应视疾病的严重程度、患者的年龄及有无生育要求而定。

（1）期待疗法：用于无症状、无生育要求者。

（2）药物治疗：用法同内异症治疗。

（3）手术治疗：年轻要求保留生育功能者可以进行病灶切除术或子宫楔形切除术，也可合并使用子宫动脉阻断术；无生育要求伴月经量增多者，可行子宫内膜切除术；痛经明显者可以考虑子宫动脉栓塞术；对已经完成生育，年龄较大而症状明显者应行子宫切除术，可根治本病。

（4）合并不孕的治疗：对于有生育要求的患者，可选择药物治疗（GnRHa）或保守性手术加药物治疗后积极行辅助生殖技术治疗。应注意保守性手术后妊娠子宫破裂的风险。对于无生育要求者，可选择药物治疗长期控制症状或保守性手术加药物治疗，也可切除子宫。

子宫腺肌病的临床研究

严重的子宫腺肌病是患者多年深受痛经折磨的疾病；患者子宫病变常合并卵巢子宫内膜异位囊肿，是影响卵巢内分泌和生育功能的疾病；也是患者多年忍受精神折磨的疾病。近年来，子宫腺肌病的发病率上升，发病年龄年轻化，国际国内都没有很好的治疗方法。腹痛严重影响正常生活与工作的患者，长期药物治疗无效只有切除子宫才能去除疼痛，但年轻患者为此失去了生育功能。我从2009.01.01.开始对有子女但要求保留子宫或要求生二胎的患者，以及无子女但要求保留子宫并要求生育的患者进行子宫腺肌病的临床研究。治疗方案：对于子宫腺肌病增大如孕2-3个月的子宫，实行经腹子宫腺肌病病灶挖除术；术后应用GnRHa 6-8针；置放曼月乐；要求生育者，术后1年辅助生殖助孕IVF-ET。至2014.12.31.六年完成子宫腺肌病的临床手术94例，截2016.08，随访到85例，随访率90.4%。

85例研究结果：

（1）38例患者要求保留子宫不要生育，术后35例痛经基本消失；3例36-44岁的患者因子宫和卵巢囊肿复发而切除子宫和患侧输卵管卵巢。

（2）2例中1例因弥漫性囊性子宫腺肌病术后2年病变复发切除子宫；1例因术前外院双侧卵巢子宫内膜异位囊肿术后复发并酒精注射后月经减少并闭经，术后无生育功能。

（3）39例患者要求保留子宫并生育，其中32例患者IVF-ET：23例妊娠，其中16例活产分娩，1例已孕8个月待产，6例早孕流产；6例胚胎移植失败，3例冻胚尚未移植。7例自然妊娠5例活产，2例早孕流产。

（4）6例未采取措施及双方有问题。

子宫腺肌病保守性手术的相关问题

1.子宫腺肌病的病变多发生于子宫后壁，严重者病变常侵及直肠，子宫与直肠的严重粘连增加了手术的难度与风险。为了避免直肠手术并发症的发生，并非每个病人都能适合子宫保守性手术，有的严重者只能放弃保守性手术或切除子宫。

2.由于子宫腺肌病病灶无法完全彻底挖除干净，术后仍存在病变复发，故手术后仍需用GnRHa巩固治疗。对于手术治疗后复发严重者只能再切除子宫。

3.子宫腺肌病病灶挖除术后部分患者通过IVF-ET获得妊娠并活产分娩，但同样也存在IVF-ET妊娠失败。分娩产后或IVF-ET妊娠失败后都存在子宫腺肌病病变再次复发。

4.子宫腺肌病保守性手术并非是一个简单操作的手术，病灶挖除术后妊娠分娩存在子宫破裂的风险，因此IVF-ET最好选择单胎妊娠。

5.子宫腺肌病病灶挖除术后的妊娠分娩，因子宫病变，产后可发生子宫大出血，对于严重难以控制危机生命的子宫大出血需手术切除子宫。

因此我主张：子宫腺肌病患者应早期检查，早期确诊，早期治疗，正确有效的及时治疗才能获得保留子宫及生儿育女的希望。