1.您的年龄       岁

2.你是否异性恋？   是（）    否（）

3.您的婚姻状况？  未婚（） 已婚已育（） 已婚未育（）

4.您的惯用手是？    左利手（） 右利手（） 武汉协和医院泌尿外科朱朝辉

5.您的吸烟史？        无（）    轻度（） 中度（）  重度（）

6.你的饮酒史？        无（）    轻度（） 中度（）  重度（） 

7.您受伤之前是否有性关系？  有（） 无（）

8.您发生交通事故/颅脑损伤的具体时间？                     

9.你颅脑损伤的程度？    轻度（） 中度（） 重度

10.您颅脑损伤后是否发生昏迷或失忆？     是（） 否（）

11.您颅脑损伤后是否发生颅骨骨折或颅内出血？  是（） 否（）

12.您颅脑损伤后是否进行手术治疗？    是（） 否（）

13.您目前是否伴有颅脑损伤后遗症？   否（） 是                     

14.除颅脑损伤外您是否存在其他疾病？

无（） 高血压（） 糖尿病 （） 脊髓损伤（） 其他                     

15.您现在能否独立生活或者工作？

完全不能（） 部分可以（）  完全可以（）

16.您目前是否有稳定的性关系？   是（） 否（）

17.您受伤后性功能较之前是否发生变化？

明显下降（） 下降（） 一样（） 增强（） 明显增强（）

18.您目前是否服用以下药物？（可多选）

未服药（） 抗 癫痫 药物（） 抗 抑郁 药物（） 性功能障碍药物（）高血压药物（）激素类药物（） 利尿药物（） 降血脂药物（） 其他药物           

感谢您的配合，我们将根据此调查问卷筛选合格患者作进一步临床研究，主要是通过核磁共振对颅脑损伤后遗症者进行全脑扫描诊断病因，如果您有兴趣参加的后续的研究，请填写下表，如果不想继续参加，也同样感谢您的配合J

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