我国不育症的发病率约 15 % ，其中男性 、 女性因素 各占一半 。 男性不育 症 是指育龄夫妻有正常性生活且未采取避孕措施，由男方因素导致女方在一年内未能自然受孕。男性不育症分为原发性不育和继发性不育。原发性不育是指男方从未使女方受孕，继发性不育是指男子曾有使女性受孕史。 武汉协和医院泌尿外科潘峰

        男性不育可 由多种疾病和 / 或因素造成，通常根据疾病干扰或影响生殖环节的不同，分为睾丸前 （ 如下丘脑、垂体疾病 ） 、睾丸 （ 如隐睾、克氏综合征、 Y 染色体微缺失 ） 和睾丸后 （ 如精道梗阻、先天性双侧输精管缺如 ） 三 个 因素 ，但是仍有相当多的患者 未发现 明确 病 因 （特发性男性不育） 。 睾丸前病因可以通过激素类药物治疗改善生精功能。但 长期以来男性不育症缺少有效的外科治疗方法。自从二十世纪初，美国康奈尔大学的 Marc Goldstein 和 Philip S ． Li （ 李石华 ） 将 男性生殖 显微外科技术系统引入中国后， 男性不育 症 的手术治疗方案发生了革命性的变化， 目前 超过 70 ％的 患者 可以通过显微手术或联合辅助生育技术来 进行 治疗。 针对 男性不育症患者中的一些器质 性病 变 ， 无法通过药物解决，可采取手术治疗。 男性不育 症 可以选择的的外科 治疗 的 主要 疾病 有 以下几类 ：

一、精索静脉曲张：修复 精索静脉曲张 的 手术

         精索静脉曲张 是导致 男性不育 的常见原因 （发病率 20 - 40 ％ ），可以 影响精液质量导致不育。 手术是治疗 精索静脉曲张 的主要手段。 精索静脉曲张 修复的干预方法包括手术治疗和介入技术 等 ，手术 方式有 传统经腹股沟、经腹膜后、经腹股沟下 等 途径 的开放 精索静脉结扎术，腹腔镜 下 精索静脉结扎术，显微 镜下 腹股沟或腹股沟下途径精索静脉结扎术 和选择性精索内静脉介入栓塞术 等。 其中，显微镜下精索静脉结扎术可以精确保留睾丸动脉和淋巴管，彻底结扎静脉，并发症少，效果好。研究显示， 该术式 术后 精液质量的改善率可达 6 0 -80 % 左右 ， 配偶自然妊娠率 达 3 0 -60 % 左右。

二、 梗阻性无精子症：精道梗阻 性病 变的手术   

     此类患者往往睾丸具有正常的生精功能，由于输精管道（睾丸、附睾、输精管、精囊、射精管）梗阻而导致的无精或少弱精症。主要根据梗阻的原因、程度、部位、性质和范围选择不同的手术治疗方式。 通过外科手术可使部分男性不育症患者得到有效治疗，甚至达到自然受孕 。

    1 、睾丸内梗阻：睾丸取精术（ TESE ）和睾丸细针精子抽吸术（ TESA ）

    几乎适合所有梗阻性无精子症，特别是睾丸内梗阻的患者。 TESA 对于梗阻性无精子症患者是最简便、损伤最小的获取精子的方法，可以通过局麻在诊室内进行。

    2、 附睾梗阻： 输精管 - 附睾 管 吻合术

     因炎症等因素造成的获得性附睾梗阻 ， 使 输精管 - 附睾 管 吻合术在梗阻性无精症的治疗中具有重要价值。 附睾梗阻多由 炎症因素造成，如果在 输精管结扎患者做复通 术时 在近附睾端输精管液 中 未查到精子而发现有牙膏样（ tooth paste ）粘稠 物 ， 且输精管液涂片未查到精子， 即提示长期 病变 导致继发附睾梗阻，此时也需行输精管 - 附睾 管 吻合术而不是传统的输精管 - 输精管 吻合术。 如果没有手术条件（如 CBAVD 患者 ）或者手术失败，可行经皮附睾精子抽吸术（ PESA ） 或显微外科附睾精子抽吸术（ MESA ）获取精子。

     1978 年美国 Silber 首先开创性地应用显微外科技术进行输精管 - 附睾管端端吻合。 Marmar 在前人多次改良的基础上，于 2000 年发明了横向双针套叠技术， 该 技术减少了术中的显微缝合次数 。 套叠输精管 - 附睾管吻合技术在精液质量和受孕率上与传统方法相似，而再狭窄发生率更低，使这项极具挑战性的吻合术得以施行。康奈尔团队 Chan 等将横向双针套叠技术改良为纵向双针套叠 吻合 技术，现被视为输精管 - 附睾管吻合的首选方法 。

    3 、输精管梗阻： 输精管 - 输精管吻合术

     输精管结扎 是 一种 常用的男性绝育方式 ， 是输精管梗阻的最常见原因。 输精管结扎后的近端梗阻可行显微外科输精管复通术，即输精管 - 输精管吻合术。如果是炎症导致的输精管阴囊段局限性梗阻，也可以做切除梗阻段的吻合。儿童时期行 疝气 或睾丸下降固定手术 导致的 输精管 损伤 ， 也 可采用输精管 - 输精管吻合术治疗。 大范围缺失时，一般不进行手术治疗。 输精管吻合术有多种方法，其中美国康奈尔男性生殖 医学与显微外科中心 的微点多层吻合技术成功率可达 99.5% ，我 国 目前均采用多层技术。

    4、 射精管口梗阻：精囊穿刺抽吸术、 射精管梗阻 手术

     正常男性射精后精囊中无精子，当禁欲 5 天以上时精子会储存于精囊。精囊穿刺抽吸可作为超声诊断射精管梗阻的辅助方法，射精管梗阻的患者射精后在精囊液中获取精子，此外，也可作为间接提供单侧输精管梗阻的证据。

     射精管梗阻导致的无精症或重度少精症，可 实施 精囊镜探查术或经尿道射精管切开术 / 射精管囊肿切除术 ，也可在精囊造影术时通过直肠途径行射精管球囊扩张术 等，使部分患者痊愈，配偶获得自然妊娠。

三、非梗阻性无精子症： 睾丸显微取精术

      非梗阻性无精子症 是男性不育症中最难治疗的一种 ，约占无精子症的 60% ，通常是由于各种原因导致睾丸生精功能障碍，如先天 因素 、隐睾、 腮腺炎 、肿瘤放化疗等。药物治疗难以恢复睾丸的生精功能。

     对于生精功能低下导致的无精 子 症，由于存在睾丸内 “ 灶性生精 ” 的可能，可以在显微镜辅助下，在睾丸内寻找精子，既可以最大限度保护睾丸组织，又可以更精准地发现散在分布的精子。 以往对于这类患者只有采用精子库供体受精或者领养。 20 世纪 90 年代末，国外学者借助手术显微镜，发现这类患者睾丸局部的曲细精管内含有精子， 将其 分离出来用于试管婴儿获得成功。此后，这项技术在生殖中心得到广泛推广， 40-60% 的非梗阻性无精子症患者通过这种手术获得精子， 再联合辅助生殖技术，最终 可 使更多的人获得 自身遗传 学后代。 患者术前需 进行 遗传学评估，如染色体核型和 Y 染色体，以发现可能存在的遗传学疾病。

四、 生殖器畸形或发育异常

    1 、隐睾下降固定术

    隐睾是儿童最常见的生殖器异常之一，正常情况下在出生后 3 个月内，双侧睾丸均应该在阴囊内，如果睾丸不在阴囊内，则有可能发生下降不全，且发育相对较差。内分泌治疗无效时，应在 1-2 岁前手术。成人隐睾亦可行睾丸下降固定术，但是生精功能改善有限，同时应警惕发生癌变的可能。

    2 、生殖器整形手术

      如尿道狭窄、尿道瘘、尿道上裂、尿道下裂、严重的阴茎硬结症等疾病，生殖器先天发育或后天导致异常，使精液不能通过正常渠道进入女性生殖道。通过外科手术可以治疗上述疾病。

五、 器质性性功能障碍

    多由阴茎严重创伤、骨盆 骨折 、血管性因素或神经性疾病引起的勃起功能障碍（ ED ），以及一些器质性疾病引起的射精功能异常。需要通过外科手术恢复全部或部分功能。