低分子量肝素（low molecular weight heparin，LMWH）通常采取皮下注射方式给药，本文就临床实际护理工作中遇到的常见问题及护理对策进行总结，以供参考。 广州医科大学附属第三医院风湿免疫科张建瑜
常见问题一
低分子肝素皮下注射部位为什么要选择腹部脐周？
腹部皮下注射部位有较厚的脂肪组织，皮肤松弛，所含神经纤维较少，毛细血管丰富，可供注射的腹壁表面积较大，易轮换注射部位，相比其他部位如上臂三角肌下缘、臀部、大腿等部位既可使药物更快吸收，又可降低低分子肝素外渗至浅表组织的风险，减少皮下出血面积和瘀斑，减轻疼痛，使患者可耐受多次注射，提高依从性。因此，低分子量肝素首选腹部注射[1]。
常见问题二
脐周的上、下、左、右，哪个部位好？
建议将脐周的腹部区域按照克赛图（图1）标注的各位点进行轮换注射，一般在腹部左边或右边离肚脐至少5 cm处。同时利用以下表格（图2）记录每天注射的时间及部位，便于轮换不同的注射位点。轮换注射部位可延长同一部位反复注射的时间，减轻疼痛、淤斑和血肿[2]。
图1. 低分子量肝素皮下注射的克赛轮换图[2]
图2. 低分子量肝素注射时间及注射位点记录表[2]
常见问题三
有的患者脐周不好打，可以换别的部位如大腿或手臂吗？换哪个部位更好呢
脐周不易注射的患者可以更换其他部位进行皮下注射，如手臂（上臂三角肌下缘）和大腿（外侧缘），见图3。根据可能出现的不良反应严重程度进行区分如下：
易致严重血肿的注射部位依次为：大腿>手臂>腹部
易致瘀伤的注射部位依次为：大腿>手臂>腹部
注射部位的疼痛强度依次为：手臂>大腿>腹部
因此，可根据患者实际需避免的问题选择适宜的择他方案，但总的来说，腹部皮下注射是最佳的低分子量肝素注射部位[3,4]。
图3. 低分子量肝素的可注射部位（图片来源：网络）
常见问题四
皮下注射低分子肝素经常会出现瘀斑、血肿、硬结等，有何办法缓解这些症状？
注射部位、进针角度、注射前抽吸、注射持续时间、注射后按压时间和力度等因素可影响瘀斑、血肿、硬结和疼痛的发生与发展。通常可采取以下措施进行预防 [3, 5-8]：
(1) 选用合适的注射部位：参照前文所述的克赛图（图1），每次规律轮换注射部位。注射前可适当按摩待注射部位，注射时避开皮肤破损处，手术瘢痕，有斑或痣的部位。
(2) 减少药液残留：a) 气锁法：在注射器中保留0.2-0.3 ml的空气，先将药物注射至皮下组织后再将剩余的空气注入皮下组织中。因此，在针头注射部位产生药液锁定作用，组织中的空气就能够有效防止LMWH渗透至皮肤中，并减少瘀斑和血肿发展。此外，还能更精准的控制药量。b) 进针前，用酒精棉签擦干针头上的药液待挥干后再注射，以免残留在针尖上的药液对皮肤造成刺激性损害。
(3) 进针/拔针角度：建议向捏起的皮肤褶皱处垂直（90度角）进针（图4），针头全部进入皮下组织。注射完毕后，垂直拔针。
图4. 皮下注射低分子量肝素的皮肤提捏及进针角度示意图（图片来源：NIH medical arts）
(4) 注射前抽吸：不推荐在皮下注射LMWH时使用抽吸方法，易使针头在皮下滑移，致组织损伤、血管破裂、瘀伤形成，以及形成负压导致血肿发生。
(5) 注射持续时间：建议注射时间持续30 s，或持续注射10 s再等待10秒后取出针头。
(6) 注射后按压：拔针后不要按摩注射部位和立即热敷，建议以三个手指的指腹用无菌棉球或无菌棉签按压注射部位（ 针眼 处）3-10 min，力度以皮肤下陷1 cm左右为度。
一旦发生瘀斑、血肿和硬结，可分别采取以下方法进行处理：
a. 瘀斑的处理方法：
图5. LMWH皮下注射方法不当导致的腹壁瘀斑（本例患者出现瘀斑的主要原因为：a. 按压位置不正确，未准确按压在 针眼 处；b. 按压时间不足）（图片来源：苜蓿草抗凝俱乐部）
图6. 采用正确的LMWH皮下注射方法使腹壁皮肤保持完好（图片来源：苜蓿草抗凝俱乐部）
（1）冷敷法[9]：若面积小于2 cm×2 cm的瘀斑，无需处理，3～5天可以自行消散，要避免局部热敷、理疗或用力压迫按摩；若面积大于2 cm×3 cm的瘀斑，局部出现硬结和疼痛时，要采取措施及时处理。注射前和注射后给予冷敷5 min可以预防和减少皮下出血的发生。
（2）新鲜芦荟叶联合50%硫酸镁湿敷法[10]：将芦荟叶洗净切成两片，肉面湿敷于中-重度患者皮下瘀斑处皮肤，外用胶布固定，使汁液充分粘附在皮肤瘀斑处，30 min/次，3次/d，间隔10 min，再予50%硫酸镁湿敷（配制方法：用100 ml 60℃热水溶解50 g硫酸镁晶体制得）于皮下瘀斑处，以湿润不滴药液为宜，用保鲜膜将纱布覆盖，避免水分蒸发过快，20 min/次，3次/天，与芦荟交替进行湿敷。
（3）安普贴法[11]：在皮下瘀斑处贴安普贴，大小以超出瘀斑和硬结周围3 cm为宜，一般3～5天换贴膜1 次（安普贴由法国优格公司生产：规格10 cm×10 cm或15 cm×15 cm)。
b. 血肿的处理方法：
图7. 皮下注射低分子肝素导致的血肿（图片来源：网络）
（1）冷敷、压迫，联合50%硫酸镁湿热敷和生土豆片贴敷法[12, 13]：血肿发生的24 h内，对血肿部位进行冷敷和压迫30 min，24 h后用50%硫酸镁湿热敷（方法：将纱布或毛巾置于60℃的50%硫酸镁药液中浸泡，取出拧至无液体滴出后，敷于血肿处，用保鲜膜覆盖，再放置热水袋或用大毛巾包裹以保温约60℃，热毛巾每10 min更换一次），每次15～20 min，一日三次。间歇时间，可将生马铃薯切成薄片（1-3 mm）贴敷在血肿处，马铃薯片干即换，一日三次。对于直径大于5 cm的血肿，在48 h后可采用鹅颈灯对血肿部位进行照射，每次照射30 min，3次/天。
（2）抽吸法[8]：如果血肿很大，经上述治疗仍不能吸收消退的血肿，可用无菌注射器抽吸或给予皮下血肿切开清除术，应严格无菌操作，防止 感染 。操作完成后无菌辅料加压包扎，如一次抽吸不净，可进行多次，直至血肿消退为止。
c. 硬结的处理方法：
（1）土豆片或白萝卜皮敷法[13]：将新鲜土豆或白萝卜洗净晾干，切成薄片，轻敷于硬结部位，用保鲜膜覆盖，并用纱布固定，定时更换，每日6次，通常3d便可见效
（2）硫酸镁湿热敷法[13]：将浸泡过50%硫酸镁的纱布或毛巾敷于硬结处（方法同前b.(1)），每次30 min，每天2次。
（3）湿润 烧伤 膏涂抹法[13]：将湿润 烧伤 膏涂抹于硬结处，并配合红外线照射，每次30 min，每日2次。
（4）2%山莨菪碱凝胶局部涂擦法[14]：涂擦范围超过其边缘1 cm～2 cm，每12 h涂擦1次。
（5）康惠尔透明贴(丹麦康乐保公司) 外敷法[15]：首先贴敷患处皮肤中心，再向外铺平，为保证良好的粘附，需在敷贴表面来回按压。如果出现皱折、卷边需重新敷贴。敷贴后透明贴会吸收局部皮肤渗出物，并形成一种白色胶状体，如果整个敷料外观变成透明状或是大理石花纹样，需要及时要更换敷料。每 3～5天更换1次，1个疗程为10天。