反复自然流产诊疗规范

一、分类和分型

1、非免疫型RSA

  染色体异常型、解剖异常型、 感染 型和内分泌失调型

2、免疫型RSA 岳阳市一人民医院生殖中心李诚

1)              自身免疫型RSA

实验室标准具体为：两次（间隔六周或六周以上）或两次以上发现血抗心磷脂抗体或抗β2糖蛋白-1抗体（抗β2-GP-1）抗体呈阳性，或 狼疮 抗凝因子(LAC)阳性。

2)              同种免疫型RSA

患者有3次或3次以上自然流产史，无活产、死胎、死产史；经病因筛选排除染色体、解剖和内分泌等异常以及 感染 等因素，自身抗 体检 测阴性，排出自身免疫型疾病；微淋巴细胞毒抗体阴性

二、系统的病因门诊筛查项目

1、一般检查：

包括病史采集妇科检查、B超等物理诊断技术

2、特殊检查：

1)  染色 体检 查：夫妇染色体核型分析、绒毛培养细胞核性分析；

2）  解剖因素检查：B超检查，必要时添加子宫输卵管碘油造影或宫、腹腔镜检查；

3)              内分泌检查：包括性激素、甲状腺及胰岛功能测定等

4)              巨细胞病毒、弓形虫 感染 、单纯疱疹病毒等方面检测;

5)              血凝状态的检测：血小板聚集实验（PagT）、D-二聚体、血小板膜颗粒蛋白（GMP -140）和部分血凝时间(APTT)

6)              自身抗 体检 测：包括IFANA（荧光抗核抗体）、ACL（抗心磷脂抗体）、抗β2糖蛋白-1抗体（抗β2-GP-1抗体）LAC（ 狼疮 抗凝因子）等；

3、关于复发性流产的病因筛查注意事项

  病因筛查是临床分类和分型以及指导临床治疗的关键，为此要注意以下方面：

1.            染色体核型分析：不仅要包括夫妇双方，还要注意对每一例妊娠排出物标本的染色体核型分析。

2.            子宫解剖畸形：首先要采用无创的检查方法，主要是B超检查，在B超检查不能确定的情况下，可考虑做宫腔镜和子宫输卵管造影（HSG）。

3.            宫颈机能检查：于妊娠12和20周分别进行超声检查，阴道内放置水囊200ml，观察宫颈管形态学改变若宫颈长小于2.6cm，颈管内径≥0.5cm则可确诊宫颈机能不全，并进行宫颈环扎术

4.            内分泌异常型检查：要注意排除黄体功能不全、 PCOS 、高泌乳血症、甲状腺功能紊乱和 糖尿病 。

二、自身免疫型RSA 的治疗

个体化—小剂量—短疗程免疫抑制或抗凝治疗，具体方法如下

1.            建立观察指标

1）、血凝指标APTT ，D-二聚体

2）、血小板凝集指标：PagT ，GMP -140

3）、抗磷脂抗体：抗心磷脂抗体(ACA)，β2-GP-1

2. 观察时间

  1）、孕前：一次/3—6周

  2）、孕后：分为早、中、晚三期观察

3. 个体化，小剂量；有指征的使用抗免疫抗血小板凝集和抗凝药物

4. 治疗起始时间

  1）、预防性：孕前小剂量阿司匹林（25mg/日），小剂量肾上腺皮质激素强的松5mg/日

  2)、治疗性：一旦妊娠即开始用药至产前3天。

  5、        检测指标和治疗方案选择

 

1)              A          用于单纯PagT/GMP—140升高的患者

2)              P          用于单纯抗体滴度升高的患者

3)              L          用于单纯D-二聚体升高的患者

4)              A+L      用于PagT/GMP-140和D-二聚体同时升高的患者

5)              A+P      用于PagT/GMP—140和自身抗体滴度同时升高的患者

6)              L+P      用于D-二聚体和自身抗体滴度同时升高的患者

7)              A+L+P  用于Pag7/GMP-140，D-二聚体和自身抗体滴度三项升高的患者

注：A：阿司匹林；L：低分子肝素；P：肾上腺皮质激素

 

三、同种免疫型RSA 的治疗

1、免疫原(患者的丈夫或无关第三个体)及患者双方查血常规、尿常规、血型、HIV、梅毒、丙肝、乙肝五项、肝肾功能。

2、  采用小剂量淋巴细胞主动免疫疗法：免疫原可为患者丈夫或无关第三个体淋巴细胞（男性或女性均可使用），疗程从孕前开始，孕前主动免疫三次为一个疗程，孕后再主动免疫三个疗程。每次免疫淋巴细胞总数为20—30×10 ⁶ ，皮下注射，间隔3周。第一疗程结束后，鼓励患者在三个月内妊娠，如获妊娠在进行一个疗程。如未妊娠则在排出不育症的情况下，重新进行1个月疗程免疫。

3、个体化：同种免疫型患者孕期应该检测是否有血小板激活状态及高凝状态，如有，则应在主动免疫基础上联合抗凝治疗方案，阿司匹林和（或）低分子肝素，用法同上。

  具体方案:

①同种免疫型不伴有血小板聚集性增高和高凝状态：应用主动免疫。

②同种免疫型伴有血小板聚集性增高：应用主动免疫和阿司匹林。

③同种免疫型伴有血小板聚集性增高和高凝状态：应用主动免疫、阿司匹林和低分子肝素。

四、随诊内容： 随访妊娠情况，及出生后新生儿的情况，统计成功率。