子宫内膜从形态学上可分为功能层和基底层。子宫内膜功能层是胚胎植入的部位，受卵巢激素变化的调节，具有周期性增殖、分泌和脱落性变化。基底层月经后再生并修复子宫内膜创面，重新形成子宫内膜功能层。薄型子宫内膜是指子宫内膜厚度低于能够获得妊娠的阈厚度。目前，学者们对这一阈值的标准尚未达成一致意见。适当厚度的子宫内膜是胚胎种植的必备条件，而子宫内膜过薄可导致胚胎种植率明显降低。目前认为过薄的子宫内膜可影响子宫内膜容受性，其是ART中周期取消和胚胎种植失败的原因之一。在19届COGI会议期间来自以色列沙巴医学中心的Raoul Orvieto教授论述了子宫内膜过薄的临床处理模式。子宫内膜过薄，但具体的厚薄标准并无确切文献报道，Ahlam Al-Ghamdi等通过研究子宫内膜厚度和体外受精-胚胎移植（IVF-ET）结局的相互关系，指出子宫内膜与妊娠率呈线性关系（r=0.864），患者的子宫内膜厚度≤6mm时其妊娠率为29.4%，患者子宫内膜厚度≥17mm则为44.4%。而文献报道能够支持妊娠的最薄子宫内膜厚度为3.7mm（Check and Cohen，2011），目前对超薄型子宫内膜（子宫内膜厚度≤5mm）的病因及病理生理仍缺乏确切认识，但普遍认为导致子宫内膜过薄的原因主要为宫腔操作（如产后刮宫所致的Asherman综合征）、克罗米芬、长期应用避孕药、子宫动脉的高血流阻力等。以下将简述几种对超薄型子宫内膜的治疗方法。 一、激素治疗 1.雌激素 雌激素的给药途径有口服、经皮、肌肉注射、经阴道。其中经皮途径产生了最恒定的稳态水平，但经阴道给药产生了最高的血清浓度和子宫内膜厚度，因此普遍认为是相对于其他途径而言更可取的方法。 2.含有雌激素的改良超长方案 黄体中期开始用GnRH激动剂，随后于下一个月经周期第二天开始使用高剂量雌激素；当子宫内膜厚度＞5mm时，控制性超促排卵中开始应用GnRH激动剂；hCG日则雌激素和GnRH激动剂均停药。 3.卵泡的hCG启动 雌激素给药（8mg/d）的第八或第九天，每日皮下注射150U hCG 7d，hCG启动一周后，超声测量子宫内膜厚度。对于冻融胚胎的移植，在雌激素替代周期的增生期，予以7天的150U hCG诱导是非常重要的，不仅能增加子宫内膜厚度，最终也能使其容受性恢复正常。 4.黄体中期GnRH激动剂的应用 种植期GnRH激动剂的应用提高了LBR。 二、改善子宫内膜血流灌注 1.低剂量阿司匹林 阿司匹林通过作用于前列腺素合成过程中的环氧化酶（COX），降低血小板的活性，改善局部血循环。此外，还可通过抗炎作用抑制炎症介质引起的子宫血管收缩，从而降低子宫动脉阻力指数。但目前学术界对于低剂量阿司匹林在薄型子宫内膜中的作用效果尚不肯定。 2.己酮可可碱和维生素E 己酮可可碱是甲基甲嘌呤衍生物，一种非特异性外周血管扩张剂，其代谢产物可降低血液黏稠度和增加组织携氧能力，进而改善组织微循环。VitE作为人体内最主要的抗氧化剂之一，其作用就是在氧化应激时降低反应性氧化产物，保护细胞膜免受损伤，增强细胞抗氧化能力。Acharya等报道了20例薄型子宫内膜的不孕妇女，在联合应用己酮可可碱（800mg/天）和维生素E（1,000IU/天）后，有14名（73.1%）女性的子宫内膜厚度得到改善。 3.西地那非 西地那非通过抑制磷酸二酯酶的活性来提高组织中的环磷酸鸟苷（cGMP）浓度，使组织平滑肌和小动脉平滑肌松驰，增加组织局部血流。予以西地那非阴道上药，4次/天，25mg/次，从FSH启动开始用药，直到hCG日，可显著改善子宫内膜血流灌注，提高临床妊娠率。 三、代孕技术 对于无反应的超薄型子宫内膜，代孕技术无疑是一个终极手段，其保留了亲代遗传物质，但涉及诸多伦理问题，且在我国已被明令禁止。 四、粒细胞集落刺激因子（G-CSF） 子宫内膜获得成功的植入需要适当的准备，其中包括表达、调整及分泌一些生长因子和促炎性细胞因子。G-CSF显示了在繁殖中，不同的角色对于子宫内膜和植入有着不同的影响。若子宫内膜厚度未能达到最低极限值，hCG日G-CSF 300mcg/1ml通过子宫导管缓慢注入宫腔，可显著提高无反应型患者的子宫内膜厚度、移植率及临床妊娠率。 五、干细胞 未分化的多能细胞能分化成不同的细胞谱系，在体内广泛繁殖，同时也具有某些免疫属性。存在于人类子宫内膜的成体干细胞（SSC）已经被认为且被归于基底层细胞的一个特殊亚群。这些SSC的通用标记物是细胞侧群（SP）表型。数据表明，子宫内膜的细胞侧群能够代表（至少部分代表）子宫内膜的成体干细胞。人类子宫内膜细胞侧群（hESP）细胞系已建立。当hESP被移植到NOD/SCID小鼠的肾被膜下，其能产生人类子宫内膜。骨髓来源的间充质干细胞（BMSCs）通过向子宫内膜定位，分化成多个细胞表型，其在薄型子宫内膜的再生中起到重要作用。有病例报道显示一例33岁患者宫腔镜下粘连松解术后，渐增高剂量戊酸雌二醇，子宫内膜厚度未能超过3.6mm。于患者月经周期第2天，将成纤维细胞、间充质干细胞和子宫内膜的血皮祖细胞混合细胞缓慢注入子宫腔。在四个撤退出血的人工周期后，患者的子宫内膜长到6.9mm。干细胞治疗的机制尚不明确，骨髓细胞是否并入子宫内膜并转分化为内膜组织？还是骨髓细胞提供了诱导固有子宫内膜祖/干细胞增殖的营养因子和生长因子？还是被诱导组织损伤（刮宫术）激活固有成体干细胞来促进子宫内膜增生？干细胞治疗有望成为薄型子宫内膜治疗的新手段。超薄型子宫内膜依然是当今临床比较常见的一种棘手妇科问题，而Raoul Orvieto教授的论述无疑为目前的处理提供了一种比较规范的临床处理标准模式。（福建省妇幼保健院 郭欢欢 孙蓬明 报道） 福建省妇幼保健院妇科孙蓬明