姓名: 实际年龄: 岁(出生于 年 月) 身高 cm 体重 公斤 西北妇女儿童医院辅助生殖中心李娜
月经史
第一次来月经是­­­____岁 (即初潮年龄,填写青少年期第一次来月经的年龄)
月经周期­­­______天 (即 2 次月经第一天之间的天数,填写近 1 年内大多数来月经的情况,如果月经不规律,也可以写成最短多少天来一次月经 ~ 最长多少天一次,如 20~50 天)
月经期_____天 (每次来月经出血多少天)
末次月经_____年 ____月 ____日 (最后一次月经来潮的第一天是几月几日)
今天是月经周期的第____天 (按照月经来潮的那天算做第一天,计算今天是月经周期的第几天;不是写月经干净几天)
婚育史
结婚____年 (填写共计几年), _____ 年 (填写具体年份) 开始夫妻同居。避孕____年,采用什么方法避孕 :△安全套、△口服避孕药、△体外射精、△安全期,其他 _________ (打 √ 即可,可以多选)
计划怀孕____年 (从未采用避孕措施开始计算)
以前怀孕过_____次 (生小孩、早产、引产、自然流产、人工流产、药物流产、 宫外孕 均算怀孕,如果与前夫或前男友有过怀孕经历,请如实告知医生)
每次怀孕发生在哪一年?结局如何?按照时间先后顺序填写。
_____ 年(填具体年份),怀孕 __ 月,结局 _________ (分娩 / 引产 / 自然流产 / 清宫 / 人工流产 / 宫外孕 )
_____ 年(填具体年份),怀孕 __ 月,结局 _________ (分娩 / 引产 / 自然流产 / 清宫 / 人工流产 / 宫外孕 )
_____ 年(填具体年份),怀孕 __ 月,结局 _________ (分娩 / 引产 / 自然流产 / 清宫 / 人工流产 / 宫外孕 )
既往史
以前或现在,是否患有下列疾病 ( 请打钩选择,如果有,请详细说明发病 / 发现患病的时间,确诊的检查,及治疗情况,结果是否治愈)
结核病 △否 △是 ______ 年,通过 ________ 检查发现 __________( 填写异常情况 ) ,抗痨治疗 ___ 年,复查 是 / 否 治愈
肝炎 △否 △是 ______ 年,通过 ________ 检查发现 __________( 填写异常情况 ) ,治疗 ___ 年,复查 是 / 否 治愈
阑尾炎 △否 △是 ______ 年,通过 ________ 检查发现 __________( 填写异常情况 ) ,治疗 ___ 年,复查 是 / 否 治愈
盆腔炎 △否 △是 ______ 年,通过 ________ 检查发现 __________( 填写异常情况 ) ,治疗 ___ 年,复查 是 / 否 治愈
手术 △否 △是 ______ 年,因为 ________ 行 __________ 手术 ( 填写手术名称 ) ,病理检查报告
(良 / 恶性)
外伤 △否 △是 ______ 年,发生 __________( 填写异常情况 )
其他疾病 __________________________________________________________________________
以往是否做过以下检查情况,如果是,请填写详细情况
1. 抽血测性激素 △否 △是
_____ 年 ___ 月, 月经周期第 ___ 天在 _______ 医院抽血测性激素,面见医生时携带检查结果
2. B 超监测排卵 △否 △是
_____ 年 ___ 月,在 _______ 医院行 B 超监测排卵,共监测 ___ 月,提示 ______ (有 / 无)排卵
您使用过促排卵药物吗?△否 △是
具体是什么药物 ______________( 克罗米芬 / 尿促性素 / 其他 )
3. 子宫输卵管造影 △否 △是
_____ 年 ___ 月, 在 _______ 医院做子宫输卵管造影检查,结果:右侧输卵管 _______ (通畅 / 阻塞 / 通而不畅),左侧输卵管 _______ (通畅 / 阻塞 / 通而不畅)。面见医生时携带检查结果。
输卵管介入治疗 △否 △是
_______ 年 ___ 月,做输卵管介入治疗,结果:右侧输卵管 ______( 复通 / 仍阻塞 ) ,左侧输卵管 ______( 复通 / 仍阻塞 ) 。面见医生时携带检查结果。
腹腔镜手术复通输卵管 △否 △是
_______ 年 ___ 月,做输卵管介入治疗,结果:右侧输卵管 ______( 复通 / 仍阻塞 ) ,左侧输卵管 ______( 复通 / 仍阻塞 ) 。面见医生时携带手术记录或住院病历。
4. 男方精液检查,您丈夫做过吗?△否 △是
_____ 年 ___ 月,在 _______ 医院查过精液化验,面见医生时携带检查结果。
以往治疗经历 ,如果是,请填写详细情况
人工授精治疗 △否 △是
_____ 年 ___ 月,在 _______ 医院做过人工授精治疗,共 ____ 周期,结局 ______( 是否怀孕 )
试管婴儿治疗 △否 △是
_____ 年 ___ 月,在 _______ 医院做过试管婴儿治疗,共 ____ 周期,结局 ______( 是否怀孕 )