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《门诊初诊患者信息表》门诊医生会问您的问题,请提前准备好 (原创)

李娜
李娜副主任医师西北妇女儿童医院 辅助生殖中心

姓名:        实际年龄:    岁(出生于      年    月) 身高      cm 体重     公斤 西北妇女儿童医院辅助生殖中心李娜

月经史

第一次来月经是­­­____岁 (即初潮年龄,填写青少年期第一次来月经的年龄)

月经周期­­­______天 (即 2 次月经第一天之间的天数,填写近 1 年内大多数来月经的情况,如果月经不规律,也可以写成最短多少天来一次月经 ~ 最长多少天一次,如 20~50 天)

月经期_____天 (每次来月经出血多少天)

末次月经_____年 ____月 ____日 (最后一次月经来潮的第一天是几月几日)

今天是月经周期的第____天 (按照月经来潮的那天算做第一天,计算今天是月经周期的第几天;不是写月经干净几天)

婚育史

结婚____年 (填写共计几年), _____ 年 (填写具体年份) 开始夫妻同居。避孕____年,采用什么方法避孕 :△安全套、△口服避孕药、△体外射精、△安全期,其他 _________ (打 √ 即可,可以多选)

计划怀孕____年 (从未采用避孕措施开始计算)

以前怀孕过_____次 (生小孩、早产、引产、自然流产、人工流产、药物流产、 宫外孕 均算怀孕,如果与前夫或前男友有过怀孕经历,请如实告知医生)

每次怀孕发生在哪一年?结局如何?按照时间先后顺序填写。

_____ 年(填具体年份),怀孕 __ 月,结局 _________ (分娩 / 引产 / 自然流产 / 清宫 / 人工流产 / 宫外孕 )

_____ 年(填具体年份),怀孕 __ 月,结局 _________ (分娩 / 引产 / 自然流产 / 清宫 / 人工流产 / 宫外孕 )

_____ 年(填具体年份),怀孕 __ 月,结局 _________ (分娩 / 引产 / 自然流产 / 清宫 / 人工流产 / 宫外孕 )

既往史

以前或现在,是否患有下列疾病 ( 请打钩选择,如果有,请详细说明发病 / 发现患病的时间,确诊的检查,及治疗情况,结果是否治愈)

结核病   △否 △是 ______ 年,通过 ________ 检查发现 __________( 填写异常情况 ) ,抗痨治疗 ___ 年,复查 是 / 否 治愈

肝炎      △否 △是 ______ 年,通过 ________ 检查发现 __________( 填写异常情况 ) ,治疗 ___ 年,复查 是 / 否 治愈

阑尾炎    △否 △是 ______ 年,通过 ________ 检查发现 __________( 填写异常情况 ) ,治疗 ___ 年,复查 是 / 否 治愈

盆腔炎   △否 △是 ______ 年,通过 ________ 检查发现 __________( 填写异常情况 ) ,治疗 ___ 年,复查 是 / 否 治愈

手术     △否 △是 ______ 年,因为 ________ 行 __________ 手术 ( 填写手术名称 ) ,病理检查报告

     (良 / 恶性)

外伤     △否 △是 ______ 年,发生 __________( 填写异常情况 )

其他疾病 __________________________________________________________________________

以往是否做过以下检查情况,如果是,请填写详细情况

1. 抽血测性激素  △否 △是

_____ 年 ___ 月, 月经周期第 ___ 天在 _______ 医院抽血测性激素,面见医生时携带检查结果

2. B 超监测排卵   △否 △是

_____ 年 ___ 月,在 _______ 医院行 B 超监测排卵,共监测 ___ 月,提示 ______ (有 / 无)排卵

您使用过促排卵药物吗?△否 △是

具体是什么药物 ______________( 克罗米芬 / 尿促性素 / 其他 )

3. 子宫输卵管造影  △否 △是

_____ 年 ___ 月, 在 _______ 医院做子宫输卵管造影检查,结果:右侧输卵管 _______ (通畅 / 阻塞 / 通而不畅),左侧输卵管 _______ (通畅 / 阻塞 / 通而不畅)。面见医生时携带检查结果。

输卵管介入治疗  △否 △是

_______ 年 ___ 月,做输卵管介入治疗,结果:右侧输卵管 ______( 复通 / 仍阻塞 ) ,左侧输卵管 ______( 复通 / 仍阻塞 ) 。面见医生时携带检查结果。

腹腔镜手术复通输卵管    △否 △是

_______ 年 ___ 月,做输卵管介入治疗,结果:右侧输卵管 ______( 复通 / 仍阻塞 ) ,左侧输卵管 ______( 复通 / 仍阻塞 ) 。面见医生时携带手术记录或住院病历。

4. 男方精液检查,您丈夫做过吗?△否 △是

_____ 年 ___ 月,在 _______ 医院查过精液化验,面见医生时携带检查结果。

以往治疗经历 ,如果是,请填写详细情况

人工授精治疗 △否 △是

_____ 年 ___ 月,在 _______ 医院做过人工授精治疗,共 ____ 周期,结局 ______( 是否怀孕 )

试管婴儿治疗 △否 △是

_____ 年 ___ 月,在 _______ 医院做过试管婴儿治疗,共 ____ 周期,结局 ______( 是否怀孕 )

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发布时间:2016-11-27 21:55

李娜副主任医师
西北妇女儿童医院 辅助生殖中心
擅长:不孕症诊治及个体化治疗策略的制定、熟练掌握辅助生殖技术(人工授精及试管婴儿治疗)临床诊疗及方案实施、手术操作。

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