吴海峰 杨慧云 * 陈芳 朱筱娟   左欣 宜兴市人民医院妇科杨慧云

（江苏省宜兴市人民医院妇产科   江苏 宜兴   214200 ）

［摘要］ 目的 探讨腹腔镜广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术治疗子宫颈癌的近期疗效和临床价值。 方法 分析采用腹腔镜手术（ laparoscopic radical hysterectomy ， LRH ）治疗 43 例子宫颈癌患者的临床资料，与同期 42 例开腹手术比较，详细统计手术时间、术中出血量、切除淋巴结数目、肛门排气时间、膀胱功能恢复时间和并发症发生率等。 结果 43 例 LRH 全部成功，无中转开腹 ; 手术时间 (178.2 ± 38.6 ) min ，术中平均出血 (168.3 ± 86.6 ) ml ，术后发热时间（ 1.5 ± 2.6 ） 天，术后肛门排气时间（ 20.4 ± 3.8 ）小时，优于 RAH 组（ P ＜ 0.05) ；膀胱功能恢复时间（ 14.5 ± 9.3 ）天，所有病例断端及阴道切缘均干净无癌瘤组织残留，切除淋巴结 ( 17.3 ± 6.8) 枚，术后并发症 11.6% ；与 RAH 组无显著差异；术后补充放疗化疗 18.6% ；术后随访 6 ～ 30 个月，无复发，无一例发生穿刺部位肿瘤种植。 结论 腹腔镜广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术治疗子宫颈癌，手术效果理想，出血少、创伤小、术后恢复快、安全、手术视野清晰操作灵活到位，较开腹手术有显著的优越性。

［关键词］ 腹腔镜 ; 子宫恶性肿瘤 ; 广泛子宫切除 ; 淋巴清扫术

广泛性子宫切除（ radical hysterectomy ， RH ）盆腔淋巴结清扫术是治疗早期宫颈癌的规范术式， 常规经腹完成。腹腔镜手术具有微创、对腹腔内脏器干扰小、术后恢复快等优点，在妇科良性疾病领域开展广泛且有取代开腹手术之势， 目前在妇科恶性肿瘤领域也得到了逐步推广。我院于 2011 年 6 月起开展经腹腔镜广泛性子宫切除盆腔淋巴结清扫术 43 例，并与同期开腹手术 42 例进行比较分析，以探讨其临床应用价值。

1 　资料与方法

1.1 　临床资料　 2011 年 6 月至 2013 年 7 月我院共收治住院手术的子宫颈癌 85 例 , 实施根治性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术。所有患者均经病理学证实，分期参照 FIGO2000 年标准，手术途径采取自愿原则， 43 例选择经腹腔镜（ laparoscopic radical hysterectomy ， LRH ）完成，年龄平均为 (51.1 ± 5.6) 岁 (37 ～ 65 岁 ) ,<45 岁 21 例占 46.5 % 。Ⅰ A 期 18 例，Ⅰ B1 期 16 例，Ⅰ B2 期 5 例，Ⅱ A 期 4 例。 42 例选择开腹手术（ radical abdominal hysterectomy ， RAH ），平均年龄（ 52.1 ± 8.6 ）岁（ 33-75 岁）， <45 岁 18 例占 42.9% ，Ⅰ A 期 16 例，Ⅰ B1 期 18 例，Ⅰ B2 期 3 例，Ⅱ A 期 5 例。两组患者的平均年龄及分期比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。

1.2 手术适应证：在本组资料中 , 子宫颈癌的手术指征是Ⅰ A ～ Ⅱ A 期。

1.3 方法   辅助治疗：对于术前局部肿瘤直径＞ 4.0cm 的 8 例患者给予新辅助治疗。

手术方法： 手术均在气管插管静脉复合麻醉下进行。 LRH 采取膀胱截石头低臀高位，放置杯状举宫器，建立气腹维持腹腔内压力在 12 ～ 15mmHg ，脐孔及左右两侧腹壁穿刺置入 Trocar ， 进镜探查后开始手术操作。手术方法为先行双侧盆腔淋巴结清扫，自上而下清扫髂总、髂外、腹股沟深 3 组淋巴结，暴露闭孔窝，进而清扫闭孔及髂内 2 组淋巴结，逐侧进行。标本经转换器取出或放入标本袋内待子宫切除后经阴道取出。子宫动脉自髂内动脉起始处游离凝断，游离输尿管，分离双侧膀胱侧窝、直肠侧窝，游离主韧带、骶韧带 3.0cm 以上切除， 下推膀胱、直肠游离阴道壁 3.0cm 以上，并于 3.0cm 处切除子宫标本，标本经阴道取出。 RAH 组手术步骤按常规进行。对于年龄＜ 45 岁有保留卵巢功能意愿的鳞癌患者予以原位或移位保留单侧或双侧卵巢，并对术后有放疗可能性的患者予以卵巢移位。

1.4 观察指标   记录手术时间、术中出血量、切除淋巴结数目、肛门排气时间、尿潴留和血管损伤发生率。术中出血量为吸引瓶内液体总量减冲洗液量。术后第 12 ～ 14 天拔导尿管后观察排尿情况， B 超残余尿＞ 100 ml 需要重置导尿管。记录淋巴结转移、宫旁和阴道残端受累情况等。

2 结果

2.1 手术情况   43 例经腹腔镜广泛性子宫切除盆腔淋巴结清扫术全部手术成功，无中转开腹者。有 21 例保留单侧或双侧附件，其中 10 例移位保留，行阴道延长 5 例； 手术时间 (178.2 ± 38.6 ) min ，术中平均出血 (168.3 ± 86.6 ) ml ， RAH 组手术时间（ 221.3 ± 37.8 ） min

, 术中平均出血 ( 471.9 ± 241.5 ) ml ，两组相比，差异显著， P ＜ 0.05 。所有病例切除宫旁组织达到广泛切除要求，断端及阴道切缘均干净无癌瘤组织残留，切除淋巴结 9-23 枚，平均 ( 17.3 ± 6.8) 枚。

2.2 术后恢复情况   LRH 组与 RAH 组相比，术后发热时间（ 1.5 ± 2.6 ） vs （ 5.3 ± 4.6 ） 天；术后肛门排气时间（ 20.4 ± 3.8 ） vs （ 49.27 ± 8.93 小时；差异显著， P ＜ 0.01 ；膀胱功能恢复时间（ 14.5 ± 9.3 ） vs （ 18.1 ± 9.1 ） 天，术后补充放疗化疗者 8 例 vs9 例，无显著差异， P ＞ 0.05 。

2.3 术后并发症   LRH 组术中无脏器损伤发生。术后并发症共 5 例，并发症发生率 11.6% 。 其中阴道残端伤口延迟愈合 1 例，淋巴囊肿 1 例，术后尿潴留 2 例，输尿管瘘 1 例，后者术后 10 天阴道排液，经静脉肾盂造影诊断为输尿管瘘，经输尿管镜逆行插管保留 3 月后治愈。 RAH 组术后发生并发症 6 例，并发症发生率 14.3% 其中膀胱瘘 1 例，淋巴囊肿 5 例。两组比较术后并发症发生率无明显差异。

2.4 术后随访   所有患者术后均进行随访，随访时间 6 ～ 30 个月，平均随访 24 个月， 无一例失访。随访期间无复发，无一例发生穿刺部位肿瘤种植。

3. 讨论

   广泛性子宫切除盆腔淋巴结清扫术是治疗早期宫颈癌的标准术式，以往多经过开腹完成，腹腔镜技术以其创伤小、出血少、术后恢复快、并发症低等优势因而得到越来越多的关注。

本文对我院 2 年期间收治的宫颈癌患者 85 例进行 LRH 和 RAH 两种术式进行对照研究，结果表明， LRH 在手术时间、术中出血量、术后发热时间、肛门排气时间等方面均优于 RAH ，且腹壁切口小，患者感受好易于接受，与文献报道一致 ^{（ 1-3 ）} 。

  腹腔镜手术开腹关腹时间明显缩短，平均较开腹手术节省 35-45 分钟；腹腔镜手术由于镜头放大作用，视野更清晰，操作更精细，且采用先凝再切，显著减少术中出血量，一般无需输血；术中无需排垫肠管，对肠道干扰少，术后肠功能恢复快。

淋巴结切除干净和子宫切除范围足够是腹腔镜下广泛子宫切除加淋巴结清扫术得到认同的关键。目前认为，评价淋巴结充分切除的金标准是清扫盆腔及腹主动脉旁淋巴结达 20 个。本研究 43 例腹腔镜手术切除盆腔淋巴结 9-28 个，平均 ( 18.3 ± 8.8) 个，这主要是因为腹腔镜的放大作用，使盆腔和腹腔的组织结构、解剖层次更为清晰，手术更精细，因而腹腔镜下切除范围可以达到比开腹手术更广的标准。本研究对患者平均随访 24 个月，无复发，无死亡病例，（因随访时间短未统计 3 年， 5 年生存率。）无穿刺口种植发生。说明了 LRH 手术的有效性。

  手术并发症的防治是腹腔镜手术安全实施的前提。腹腔镜宫颈癌根治术并发症与开腹手术基本持平 ^{［ 3 ］} ，并发症有：术中血管、神经、输尿管、膀胱与肠道损伤以及术后深静脉血栓、继发感染、盆腔淋巴囊肿、尿潴留、肠梗阻、输尿管狭窄及瘘管形成等，还包括腹腔镜特有的穿刺孔或切口肿瘤种植转移及 CO2 气腹相关并发症。本研究术中无脏器损伤发生，说明经腹腔镜手术并不会因为实施手术途径的改变而增加术中术后副损伤与并发症发生的概率， 这与 Yan 等 ^{［ 3 ］} 的研究相一致。术中如尽量将细小淋巴管断端电凝封闭，不关闭闭孔窝，阴道置管盆腔充分引流，加强术后抗感染可减少术后淋巴囊肿的发生。本研究有 1 例阴道残端伤口延迟愈合可能与阴道旁电凝过度致残端血运差影响愈合有关。术后尿潴留发生主要与支配膀胱功能的交感副交感神经损伤有关，有学者 ^{［ 4 ， 5 ］} 提出保留盆腔神经的根治性子宫切除术来降低膀胱及直肠功能障碍，腹腔镜也因其自身放大作用较开腹手术能更清晰、更精确辨认及分离盆腔神经，但该术式的近远期疗效仍需多中心、前瞻性研究进一步探讨。本组有 1 例输尿管瘘，事后分析原因为电热损伤所致。在行腹腔镜广泛子宫切除术时，泌尿系统脏器损伤是最常见并发症，要求在手术过程中必须严格按照各种操作规程进行，首先恢复正常的解剖结构，同时在使用电设备时，不要靠近而损伤临近器官，以最大限度减少并发症的发生。

LRH 的操作技巧和体会： ① 举宫器采用杯状举宫器比较好，术中可以较为清楚地显示穹窿位置。举宫者的配合很重要，要根据术者手术进程和要求帮助暴露术野，使宫旁组织保持一定张力有利于切割。但做阴道旁组织时需要松开杯口以免张力过大影响组织止血效果。 ②体位采用膀胱截石位，臀部超出床沿 10cm 有利于举宫器的活动；大腿与创面夹角应小于 30 度以免影响术者操作；穿刺成功后头低臀高位；淋巴清扫时向对侧倾斜，使肠管落到对侧以充分暴露术野。③充分利用超声刀凝切清扫淋巴组织，既减少出血，术野清晰，又可减少术后淋巴囊肿形成。④盆腔淋巴清扫后髂总淋巴直接从穿刺孔取出，盆腔淋巴每侧分别装入标本带，左侧袋子做标记，待子宫切除后从阴道一起取出。⑤ 子宫动脉自髂内动脉起始处游离凝断，再翻向子宫旁，分离输尿管不用打开其鞘膜，将其连同鞘膜从宫旁分开可以减少损伤可能性。 ⑥术中及术后患者穿抗栓袜，术后用低分子肝素 10 ～ 14 天，术后 2 ～ 3 天常规查 D 二聚体，警惕和预防静脉血栓形成。

参考文献：

[1] 史玉林，牛菊敏，赵红，等． 腹腔镜手术治疗子宫恶性肿瘤 72 例临床分析． 中国实用妇科与产科杂志， 2005 ， 21 ( 11 ): 669 671 ．

[2] 王中海 , 乐爱文 , 单莉莉 , 等 . 腹腔镜下广泛子宫切除加淋巴结清扫术治疗子宫恶性肿瘤 42 例分析 . 中国微创外科杂志 ,2012 ,12 (4 ):312-315

[3] Yan X ， Li G ， Shang H ， et al. Twelve-year experience with laparoscopic radical

hysterectomy and pelvic lymphadenectomy in cervical cancer[J]. Gynecol Oncol ， 2011, 120(3):362-367.

[4] 吴义勋，董长江，史惠蓉，等 . 保留盆丛神经的子宫颈癌根治术后排尿功能恢复效果的研究［ J ］中华妇产科杂志 1991 ， 26 （ 6 ）： 368 － 371 ．

[5] 杨慧云 , 吴海峰 , 黎世平 , 等 . 保留盆腔植物神经广泛性子宫切除术临床研 究 . 中国妇幼保健 , 2012, (25):4014-4015