宜兴市人民医院 杨慧云

女性盆底功能障碍性（Female Pelvic Floor Dysfunction,FPFD）是指盆底支持结构缺陷、损伤及功能障碍造成的疾患，主要问题是压力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence,SUI）和盆腔器官脱垂（Pelvic Organ Prolapse,POP）。而对此障碍的诊断与处理形成的亚学科是妇科泌尿学和盆底重建外科，也涉及到直肠及肛门问题，故可称女性盆底学。妇科学和泌尿学是密不可分的，不应只接受一方面训练而忽略另一方面的训练。妇科泌尿学，盆底学知识和技术是21世纪妇产科医生的必备技能。 宜兴市人民医院妇科杨慧云

SUI和POP已成为严重影响老年妇女健康和生活质量的医疗问题和突出的社会问题。据调查，SUI 患病率30%左右，SUI和POP两者密切相关。两者发生于 肥胖 、分娩、绝经以及呼吸系统疾病、 便秘 、盆腔手术史等有关。因此，改善生活方式、注重保护盆底结构、避免损伤、及时诊治、进行盆底训练与康复是防治盆底功能障碍的综合措施。

女性盆底学近年发展迅速，推出了新观念、新理论以及新术式，我国已成立专门的学组，专家队伍也日渐形成，进行了大量的流行病学、基础与临床研究和实践，积累了丰富的经验。

1.       POP和SUI发病机制的理论

在盆底功能障碍的诊治中，最著名的是“吊床假说”，阴道支持结构的三水平理论，以及整体理论。这些理论成为盆底功能障碍性疾病诊治的基础。用解剖的回复达到功能的恢复。整体理论的基础原则是理解解剖概念，分析损伤失衡，吊床桥式维持，分区诊断模式以及解剖功能重建。治疗的无创、微创、低风险、低疼痛、低成本。消除症状，恢复功能。

在盆底功能障碍的诊治中整体理论是框架。1990年Petros和Ulmsten提出了整体理论。

结构-------形态-------功能

静态-------动态-------平衡

整体理论展示了从静力解剖到动力解剖的转变。

盆底的功能解剖

骨骼    耻骨联合，骶尾骨

肌肉    耻骨尾骨肌，提肌板，肛门纵肌，耻骨直肠肌  

韧带    耻骨尿道韧带，盆键弓筋膜，子宫骶骨韧带 ，主韧带    

筋膜    耻骨宫颈筋膜，直肠阴道筋膜

会阴固定结构   会阴体，肛门外括约肌

器官      膀胱，子宫，阴道，直肠

所有这些结构组成一个有弹性的悬吊桥-------“吊床”。骨骼是桥墩，韧带是悬吊钢索，阴道是桥面，支撑和保持器官在盆腔内的正常位置获得正常形态并行使功能。结构中任一部位削弱都可能扰乱整体的平衡、强度和功能。其中结缔组织最容易受损。该理论将支持女性尿道和膀胱颈的盆腔内筋膜和阴道前壁比喻成吊床结构。当负压增加时，盆筋膜周围与盆筋膜腱弓相连的肛提肌收缩，拉紧吊床结构，尿道被压扁，使尿道内压能有效抵抗升高的腹内压，而控制尿液排出。如果这些起支持作用的吊床被破坏，膀胱尿道产生过度活动，腹压增加时，尿道不能正常闭合而增加抗力，从而发生尿失禁。TVT是依据吊床理论和整体理论为基础提出的，认为尿道中段是手术治疗压力性尿失禁的关键，控尿重在恢复尿道支持功能额不仅仅是尿道位置。

腔室理论是整体理论的代表。在水平方向上将盆底分为前、中、后三个腔室，前腔室包括阴道前壁、膀胱、尿道；中腔室包括阴道顶部、子宫；后腔室包括阴道后壁、直肠；由此将脱垂量化到各个腔室。1994年Delancey提出将阴道支持轴分为三个水平，即Delancey第一水平，顶端支持，有骶韧带-主韧带复合体支持子宫、阴道上1/3；Delancey第二水平，水平支持，有耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成白线和直肠阴道筋膜肛提肌中线，水平支持膀胱、阴道上2/3和直肠；Delancey第三水平，远端支持，耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体，支持尿道远端。不同腔室和水平的脱垂之间相互独立，例如阴道支持轴Delancey第一水平缺陷可导致子宫脱垂和阴道顶端脱垂，而Delancey第二、三水平缺陷常常导致阴道前壁和后壁膨出；不同腔室和水平的脱垂之间又相互影响，例如压力性尿失禁再行耻骨后膀胱颈悬吊术后常有阴道后壁膨出发生，阴道顶端脱垂再行骶棘韧带固定术后可发生阴道前壁膨出。总之，以上不同腔室、不同阴道支持轴水平共同构成一个解剖和功能的整体。

静息状态下，盆底支持前盆的膀胱和尿道，支持中盆的子宫和阴道，支持后盆的直肠和肛门。盆底整体支持功能取决于肌肉的解剖位置，静息状态的张力和盆底筋膜的完整性。盆底肌的收缩引起会阴部的向心性运动和盆底器官的向上运动，分为随意收缩和反射性收缩，两类收缩不仅维持对盆底器官的支持，而且避免了尿液或粪便的溢出以及为女性提供保护屏障。此外逼尿肌抑制与盆底肌肉收缩是同步的，盆底肌收缩必须有足够的力量，必须是快速有效地且需要持续。盆底组织（筋膜、肌肉、神经、血管等）与盆腔脏器共同维护并完成正常的盆底功能。

船泊码头理论  船----盆腔器官，水----提肛肌，缆绳----骨盆内筋膜和韧带，水或缆绳出了问题，结果造成船的下沉，而实际上船是没问题的。

女性盆底功能障碍性疾病发生的有关因素有内因（遗传、种族、发育、体型等先天因素）和外因（营养、 肥胖 、其他内科疾病、不良生活习惯、职业、损伤、衰老、绝经等）。内因是发病的根本，外因是条件，二者共同促进疾病发生。

2.      POP诊断与评估标准的发展

国内的POP临床分度  以患者用力屏气时子宫下降的最低点位分度标准，将子宫脱垂分为三度。I度、Ⅱ度又有轻重之分。膀胱和直肠膨出也分为三度。

目前国际上多采用国际尿控协会1996年公布的POP-Q分类法。POP-Q以处女膜为参照（0），以阴道前壁、后壁和顶部的6个点为指示点Aa/Ba/Ap/Bp/C/D，以6个点相对于处女膜的位置变化为尺度（指示点在处女膜缘内侧记为负数，位于处女膜缘外侧记为正数），对脱垂做出量化。同时记录阴道全长TVL，生殖裂孔长度GH，会阴体长度PB。

指示点                内容描述                      范围

Aa            距处女膜3cm的阴道前壁处           -3，+3

Ba            阴道前壁脱出离处女膜最远处          -3，+TVL

C             宫颈活子宫切除的阴道残端            ±TVL

D             后穹窿                             ±TVL或空缺（子宫切除后）

Ap            距处女膜3cm的阴道后壁处            -3，+3

Bp            阴道后壁脱出离处女膜最远处          -3，+TVL

盆腔器官脱垂分度（POP-Q分类法）

0                     没有脱垂，Aa/Ba/Ap/Bp都是-3，C点在TVL和-（TVL-2cm）之间

1                     脱垂最远处在处女膜内，距离处女膜>1cm处。

2                     脱垂最远处在处女膜边缘的1cm内，不论在处女膜内还是外。

3                     脱垂最远处在处女膜外，距离处女膜>1cm但<2cm，并<TVL.

4                     阴道完全或几乎完全脱垂，脱垂最远处超过或等于+（TVL-2cm）.

3.      临床表现

轻度脱垂可能没有症状。POP患者的症状集中在四个方面：下泌尿道，胃肠道、脏器脱垂症状、慢性盆腔痛。

下泌尿道症状主要为各种类型的尿失禁，另外还包括尿频、尿急、尿不尽、排尿困难和不同程度的尿潴留。

下胃肠道的症状表现为粪失禁，产科损伤是最常见的原因。 便秘 ，排便不尽感。

脏器脱垂症状表现为阴道口组织物脱出，坠胀感，组织摩擦出现疼痛、糜烂、出血等症状。

症状评价主要采用调查问卷方式。作为选择治疗方式和评价治疗效果的重要依据和指标。

4.    POP的治疗

目前治疗手段为手术治疗、药物治疗、保守治疗、预防性治疗。对于无症状的POP妇女给予外科修复是没有必要的。鉴于这一基本观点，对于无症状的POP妇女的手术干预一般情况下并不推荐，选择观察与建议非手术治疗应该是合理的处理方案。可以这样说，我们目前没有得到患者需要早期临床干预的循证医学证据，所以没有理由因为要预防POP症状出现或是推测其可能会变得更严重前采取手术治疗。
　　对于无症状的POP妇女，改变生活方式的建议可能降低她们发展成有症状POP的可能性，这些建议也符合健康生活方式的一般考虑。生活方式的干预如下：(1)足够的水量摄入，并且有正确的排尿习惯；(2)调整饮食，增加水和纤维素摄入；(3)调整排便习惯，以保证肠蠕动规律而排便时不需过分用力；(4)避免过多的负重和用力；(5)降低体重，减少吸烟；(6)对伴发疾病如 糖尿病 、咳喘、 便秘 等进行有效的治疗以减少对盆底功能的影响。对于有症状的中度POP，在临床检查POP程度与患者非常严重的盆腔压迫感的主诉不符的情况下，建议放置子宫托进行试验性治疗，如果主诉症状缓解，患者就可以选择继续应用子宫托，这可以被认为是POP的一线治疗，而且有较好的患者依从性。

我们必须要更新“治未病”的治疗理念。当机体暴露于外，在致病危险因素环境条件下，盆底组织发生损伤，受损细胞出现生物学变化，细胞出现电生理特性的改变，这时便开始影响机体的生理功能，我们应该在此时发现疾病，进行早期干预。通过干盆底电生理诊断，盆底张力功能诊断，盆底控尿功能诊断，盆底性功能诊断，腹部动力学诊断。发现问题及时干预，盆底功能障碍康复治疗等。

所谓盆底功能康复治疗系指在整体理论指导下，施行对盆底支持结构的训练、加强即功能康复。盆底功能康复治疗的意义有三：预防盆底支持结构的缺陷与损伤；改善与治疗压力性尿失禁，也可治疗某些尿急、尿频、夜尿、排空异常及盆腔疼痛；巩固手术治疗或其他治疗的疗效。盆底功能康复治疗方法很多，有传统的，有现代的。传统的有凯格尔锻炼。现代的有生物反馈法，是用仪器直接测量压力和肌电图，以此物理学刺激与电信号收集反馈，协调动作，正确收缩，提高疗效。

手术方式及评价

1 压力性尿失禁的手术治疗 对于轻度SUI，可采用药物或物理治疗，如体育疗法、雌激素治疗、子宫托或阴道塞、电刺激疗法、药物注射治疗等，压力性尿失禁的非手术治疗方法发展很快，联合应用治疗效果优于单一治疗，但应个体化选择非手术治疗方法。对于中重度SUI的手术方式主要有：(1)阴道前壁修补术：即为传统的Manchester手术，是通过增加膀胱尿道后壁的作用，缩小尿道内径，部分可使膀胱颈位置提高，从而达到治疗目的。因术后随访的时间不同，文献报道术后3个月～1年治愈率在37%～90%[19]。(2)Cooper韧带悬吊术：是通过提高膀胱颈及尿道的位置，缩小尿道膀胱后角，增加膀胱颈的阻力，使腹压增加时，尿道仍有足够的长度，膀胱颈部不能开放，提高控制尿溢的作用，治愈率为71%～95%[20]。(3)耻骨锚膀胱颈悬吊术：使用一种被称为骨锚的器械嵌入耻骨联合，从而对耻骨后间隙产生强的附着力达到悬吊膀胱颈的目的。这种术式达到近似burch手术的手术效果，但却较burch手术创伤小，但该技术目前并不是很成熟的。David等[21]在研究149例该术式治疗SUI，以腹部漏尿点压力(valsalva leak point pressure，VLPP)分别为≥60 cm H2O，<60 cm H2O，<30 cm H2O分为三组，发现随着VLPP压力的下降，该手术的效果就越好，但随着前次盆腔手术次数的增加，手术成功率将逐渐下降，但无耻骨骨髓炎、骨膜炎发生。(4)无张力阴道吊带术(tension free vaginal tape procedure，TVT)：无张力性阴道吊带术借助于腹压使尿道的中段形成角度，从而加强尿道中段的闭合压力，即使无腹压作用时也无尿道下坠和牵拉的感觉，在增加腹压时可发挥抗尿失禁作用，该手术具有微创手术的特点，适应证广，术后恢复快，效果持久，治愈率为85%～95%，尤其适用于老年患者[22]。翟建军等[23]比较TVT与阴道前壁修补术(Menchester)两种手术方式，结果发现TVT组术后最大尿流量(Qmax)、逼尿肌压力(Pdet Qmax)、腹部漏尿点压力(ALPP)与术前相比差异有统计学意义(P<0.05)，其他参数无显著变化，而对照组在所有指标方面均无显著性差异，但该术式术中并发膀胱损伤及尿道损伤的几率较传统曼氏手术为高。目前有经闭孔无张力阴道吊带术TVT-O可减少膀胱损伤及尿道损伤的几率。被推荐为SUI一线手术方式。(5)腹腔镜膀胱颈悬吊术(burch手术)：近年来，腹腔镜技术因创伤小、术后病率低，已被大量应用于临床。腹腔镜手术具有开腹手术无可比拟的优越性，组织损伤小，对腹壁和盆腔器官扰动小，病人术后疼痛和不适感明显降低，术后恢复快、住院时间明显缩短。

2 子宫脱垂及阴道前后壁脱垂 对于子宫脱垂，传统的手术方式为阴式子宫切除加阴道前后壁修补术，此类术式的缺点在于术后复发率高，且术后顶端膨出的发生率较高，文献报道为2%～43%，且使患者丧失生育及性生活能力;对于年轻患者，有生育要求者及有意愿保留子宫的围绝经期妇女，可采取保留子宫的手术，为克服该术式的缺点，相继出现许多新的术式。目前主要开展的术式包括：骶棘韧带悬吊术(sacrospinous ligament fixation，SSLF)、经腹或腹腔镜下骶骨阴道固定术(sacral colpopexy，SCP)、高位宫骶韧带悬吊术(high uterineacroligation suspension，HUS)、阴道穹隆吊带悬吊术(posterior intravaginal slingplasty，P-IVS) 、全盆底重建手术 等手术方式。

(1)骶棘韧带悬吊术(SSLF)：德国的Sederl于1958年首次描述SSLF治疗子宫切除术后的阴道穹隆膨出。1971年，美国Nichols和Randall报道了用SSLF治疗子宫切除后阴道顶端脱垂病例，使该术式在美国及欧洲广泛应用。SSLF因其创伤小、效果持久、保留阴道功能、能恢复满意的性生活及总的治愈率约为80%等优点，已成为盆底修复手术中的重要方法之一[24]。SSLF主要适用于子宫脱垂同时伴主、骶韧带松弛患者。因其创伤小而尤其适合于年老体弱者。SSLF术虽有经阴道与经腹两条途径，但因前者创伤小，还可在手术同时矫正尿失禁与肠膨出，故作为首选手术途径，而后者则多在有开腹手术情况时一并进行。一般仅行单侧SSLF，如阴道顶端组织够宽，也可行双侧SSLF。最近研制的Capio缝合器使缝合更简便，配套的Laurus针尖，则更方便SSLF操作，提高了安全性。SSLF偶有下列手术并发症，如阴部内动脉、骶丛血管损伤引起的出血、血肿，坐骨和阴部神经损伤引起的臀部、腿部、会阴部疼痛或感觉异常，输尿管、膀胱、直肠损伤，感染等。SSLF坐骨神经损伤的发生率为3%～41%。保留子宫的SSLF，方法是经阴道将子宫骶韧带缝合固定在骶棘韧带上。Maher等[25]观察了70例子宫脱垂患者，其中34例行保留子宫的经阴道骶棘韧带子宫固定术，平均随访时间为26个月，成功率、术后患者满意度及住院时间差异均无显著意义，其手术时间比阴式子宫切除+SSLF组缩短，术中出血减少，复发率为3.6%。Kovac等[26]报道了保留子宫的骶棘韧带阴道固定术19例，其中5例成功妊娠并阴道分娩。

(2)高位宫骶韧带悬吊术(HUS)：最早于1997年，Wu等首先报道了腹腔镜下将子宫高位悬吊于宫骶韧带治疗子宫脱垂，该术式此后逐渐被认识，并在临床应用。腹腔镜高位宫骶韧带悬吊术，能达到恢复盆腔解剖，缓解脱垂症状和保留子宫的目的，是目前年轻患者子宫脱垂安全可行的术式。目前报道的腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术的手术成功率在82%～100%。该术式的优点在于：①宫骶韧带悬吊可以将子宫恢复至最为正常的解剖位置达坐骨棘水平;②宫骶韧带固有的强度，Buller等用新鲜和保存的女性尸体盆底研究宫骶韧带的解剖和强度，发现坐骨棘水平的宫骶韧带最大可承受的拉力可以达到17.0 kg;③腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊手术解剖结构清晰，易于辨认输尿管和宫骶韧带，手术简单快捷，易于掌握，腹腔镜下输尿管纠结与损伤的风险低于阴道操作。该术式的缺点在于：①腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术的缺陷是利用自身组织重建，故临床疗效应低于补片放置的重建手术，尤其是远期疗效尚待观察;②手术并发症主要为输尿管的纠结和梗阻[27]。

(3)骶骨阴道固定术(SCP)：首例经腹骶骨固定术是1957年Arthure 和Savage进行的，后于1961年经Falk改进为目前的开腹SCP，由于该术式具有持久性、盆底解剖恢复良好及保持有一定的阴道长度等特点，已成为手术治疗子宫阴道脱垂及复发性顶端脱垂的金标准术式，治愈率为78%～100%[28]。近年来，由于腹腔镜的广泛开展，腹腔镜下SCP以其微创的优势逐渐取代了经腹SCP，在欧美国家渐推广。SCP术后使前盆腔发生压力性尿失禁和后盆腔发生排便功能紊乱的几率增加，但在Neena等的研究中随访两年无一例发生。该术式除了存在术后补片侵蚀、感染的并发症，术中发生骶前血管、神经根损伤(1.2%～1.6%)的并发症[29，30]。

(4)阴道穹隆吊带悬吊(P-IVS)：该术式是1997年澳大利亚Petros教授发明的，阴道穹隆吊带悬吊术的手术路径为经阴道手术，是一种简单、微创、有效、容易掌握的手术方式，适用于子宫脱垂以及阴道穹隆脱垂患者。文献报道P-IVS治疗子宫脱垂及阴道穹隆脱垂有效率75%～91%，近期复发率8.8%[31]。Rane等[32]对21例阴道穹隆脱垂的患者进行随机分组试验，分别施行经阴道骶棘韧带固定术(SSLF)、阴道穹隆吊带悬吊术(P-IVS)、骶骨阴道固定术(SCP)，术后行MRI检查d一角(阴道下段和耻尾线间夹角)和e一角(阴道下段和上段间的夹角)评价三种术式，经过比较发现P-IVS、SCP能更好地恢复阴道结构位置。然而SCP通常需要腹腔镜手术或开腹手术，相对来说腹腔镜手术对术者技术要求较高，而开腹手术创伤相对较大，相比P-IVS则具有微创、手术操作简单，容易掌握，手术及住院时间较短等优势。近年国内有报道采用P-IVS的方式治疗子宫脱垂及阴道脱垂，手术近期效果良好，但尚缺乏长期疗效观察。该术式的缺点在于，部分患者存在穿刺部位疼痛、大便频、阴道紧箍感等症状，考虑可能与吊带局部刺激以及吊带放置松紧度相关;此外P-IVS术后可能发生吊带侵蚀、感染、性交困难等并发症[33]。

（5）子宫悬吊术，可供子宫悬吊的强劲的韧带主要有：宫骶韧带、骶棘韧带和骶前间隙的前纵韧带。在这三种选择中，宫骶韧带悬吊可以将子宫恢复至最为正常的解剖位置达坐骨棘水平，而骶棘韧带悬吊的缺点是阴道轴偏向悬吊侧且向后，增加了前盆腔缺陷的风险;子宫穹隆的骶骨固定术缺点是使阴道轴偏向前，增加了后壁缺陷的风险，但这些均有待于循证研究。

（6）全盆底重建手术

对盆底从前、中、后三个区域对整个盆腔进行重建，全面纠正盆底缺陷。修剪好的不可吸收的、轻薄、多孔、单股编织的聚丙烯网片系统，它包括了前部、后部和结合部的建设，该手术方式具有安全、有效、省时和微创等特点。五年以上的实践，治愈率约为90%-95%，为目前治愈率最高的重建手术。但并发症有网片侵蚀、暴露和突出问题，术后尿潴留、泌尿道感染、出血、周围脏器损伤、术后新发尿失禁没，性功能影响值得关注。各种改良的类似原理的阴道网片盆底重建手术也有良好的临床结果。

目前盆底修复手术的三要素为：找到缺陷所在；使用何种材料进行修补；找到固定点和手术途径。快餐式手术，使盆底手术更方便、更安全、更简单，是一种容易广泛推广的治疗方式。

功能再造手术是高层次外科手术。盆底外科主要是盆底功能重建手术，其目的为了重建盆底功能，因此手术前要充分考虑到困难性及手术后可能出现的情况，要设计手术方案。功能康复是手术最关键的问题，术前要准确把握患者情况，要充分了解患者既往病史及现病史，术中要准确把握合理的悬吊位置，要及时处理术后发现的问题，还要注意患者远期随访。目前临床上盆底重建手术存在一定的困惑，文献中报告有3%-20%的患者术后出现排异现象，此现象目前是克服不了的；对患者术后性生活也有影响；手术医疗费用比较贵，经济负担重，因此要慎重选择手术。所以盆底外科未来的出路在于，要研究出实用性和经济型较好的修复材料，预防和康复是十分重要的，要加强此方面宣传力度。

总之。目前手术治疗的术式较多，按其手术路径可分为经阴道手术、经腹手术和腹腔镜途径，没有一种术式可适应所有病人，应根据其年令、对性功能保留的要求、阴道壁膨出程度、宫颈长度和度和病变、有无子宫和附件疾病、合并症、以往治疗以及经济情况等综合分析考虑。