宜兴市人民医院 杨慧云 吴海峰 黎世平 袁凤娣 朱筱娟

【摘要】　目的 :探索保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术(  nerve sparing radical hysterectomy, NSRH)对术后膀胱功能的保护作用。 方法 :选取2008年1月～2010年10月宜兴市人民医院收治的92例宫颈癌患者,A组46例行NSRH,B组46例行传统根治性子宫切除术,观察两组术后膀胱功能情况。 结果 : (1) A、B两组严格遵循Ⅲ型子宫切除术标准,手术切除范围无差异; (2) A、B组平均手术时间、术中出血量、输血量差异无统计学意义;⑶ A、B组平均留置尿管时间、术后有残余尿例数差异有统计学意义( P < 0. 01) ⑷术后复发率无差异。 结论 :保留盆腔植物神经的广泛性子宫切除术对术后膀胱功能的恢复有一定的保护作用。并且安全可行。 宜兴市人民医院妇科杨慧云

【关键词】　 宫颈肿瘤;子宫切除术;盆腔自主神经

广泛性子宫切除术已成为早期子宫颈癌的主要治疗手段，且已取得明显疗效，患者5年生存率高达90%以上。但该术式因盆腔组织切除范围大损伤植物神经而合并术后膀胱功能障碍，性功能障碍和结直肠功能障碍而严重影响患者生活质量。因此，如何进一步优化手术方案，保留支配膀胱和直肠的植物神经以最大限度减少盆腔脏器的功能障碍是宫颈癌手术治疗的一大挑战。20世纪90年代以来，国内外陆续有学者报道保留盆腔植物神经的 直肠癌 根治术 ^①② ，近几年有报道保留盆腔植物神经广泛性子宫切除术 ^③④⑤ 。本院近两年也尝试开展该术式，并观察其临床效果。

1.资料与方法

1.1 资料：

2008年1月1日至2010年9月30日在本院经临床和病理确诊并可行手术治疗的宫颈癌患者，选择接受保留盆腔植物神经广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术46例为观察组，以下简称A组；同期行常规的子宫广泛切除+盆腔淋巴结清扫术46例为对照组，以下简称B组。患者的临床分期采用2003年FIGO的分期标准，Ⅰb2以上术前均经1~2疗程的介入化疗或静脉化疗，待肿瘤缩小后再手术。两组的年龄、临床分期、病理类型见表一。

表一、两组患者的临床资料

1.2 方法

A组手术步骤：处理圆韧带及附件后剪开侧腹膜，在输尿管内侧找到下腹下神经并注意保护，清扫髂总、髂外及腹股沟深淋巴结，继续向下游离下腹神经分支加以保护，清除髂内、闭孔淋巴结，达骶2高度时，部分患者可以在髂内动脉外侧看到发自S2~S4的盆内脏神经，清扫该神经周围的淋巴脂肪组织。分离并轻轻推开宫骶韧带外侧的下腹神经丛，用PK刀处理宫骶韧带，打开输尿管隧道，用手指轻轻推开主韧带表面的神经丛，用PK刀处理主韧带的血管部，注意保护下方的神经部分，处理阴道旁，切除子宫。

B组按常规步骤行子宫广泛切除+盆腔淋巴结清扫术。不解剖、显露和保留盆腔神经。1.3 观察指标：①记录手术时间，术中出血量，切除淋巴结数目，以及宫颈旁及阴道切除长度。②术后膀胱功能评价：所有患者均保留导尿7天，第八天拔除尿管，每隔2小时排尿1次，并用B超测定残余尿。如残余尿量>100ml，则继续留置尿管，1周后重新评估，直至残余尿<100ml。

1.4 随访：所有患者术后1年内每2月随访1次，第2年每3月随访1次，观察有无复发。

1.5 统计学方法研究数据采用SPSS 12.0软件进行统计学处理，组间计量资料采用配对t检验，计数资料采用x ² 检验，ｐ<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、需要输血的量均无差异。见表二。两组切除组织病理检查切缘均阴性。

表二、两组手术情况及术后排尿情况对比

2.2 术后膀胱功能评价，A组16例（34.78%）第8天拔除尿管排尿功能恢复良好，残余尿<100ml，其余30例残余尿量>100ml，再次留置尿管至第2周拔除，有5例存在残余尿。B组无1例能在第8天自行排尿，2周能排尿者20例，其余26例术后6~8周才拔出尿管。有17例仍然有残余尿阳性。

2.3 手术并发症  两组术中各有1例输尿管损伤，及时处理后恢复良好。

2.4 术后复发情况  最长已随访3年，A组未发现复发病例,B组有1例在第3年盆腔复发。

3.讨论

宫颈癌是女性最常见的生殖道恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的第二位，仅次于 乳癌 。且近年来发病率有升高趋势和年轻化趋势。传统的子宫广泛切除后大多数患者膀胱功能受损，严重者需保留导尿数月，易并发 尿路感染 和上尿路功能损害，影响患者生活质量。保留盆腔植物神经广泛性子宫切除术是在传统的子宫广泛切除基础上发展起来的一种术式，通过临床实践观察，体现了其优越性和可行性 ^⑥ 。

我们在保留盆腔植物神经广泛性子宫切除术中采用PK刀处理宫旁组织，与传统的子宫广泛切除比较手术时间有所缩短，且出血量减少，切除组织量与传统手术相当，病理检查切缘均阴性。术后未发现早期复发病例。说明该手术的安全性和可行性。

术后膀胱功能都能在1~2周恢复，缩短了患者住院时间，减少了术后并发症，提高了患者生存质量。

手术适应症的选择 根据大多数文献报道，临床宜选择Ⅰa~Ⅱa期的患者。

术中注意事项 注意辨别盆腔植物神经的位置和走行，腹下神经位于腹主动脉前，髂总动脉分叉到骶骨岬前方中线稍偏左处，盆从位于腹膜返折稍下方，输尿管与骶韧带之间，呈四方形薄片状，处理骶韧带时轻轻将其分开。术中操作轻柔，避免对神经过度牵拉，减少损伤。术中关键部位：①完成盆腔淋巴结清扫后， 仅分解离断主韧带血管部，保留神经部。②于直肠旁间隙直肠侧识别和保留腹下神经。③然后谨慎解离直肠阴道韧带，避免损伤盆丛神经。④最后常规分离膀胱子宫韧带前鞘，下推膀胱，侧移子宫，识别沿膀胱子宫韧带后鞘走行的盆腔神经丛膀胱支，予以保留。
参 考 文 献

1杜建军，高志清. 直肠癌 保留盆腔植物神经根治术. 腹部外科 , 2000, 13(02): 77～79页

2.顾晋. 直肠癌 手术中盆腔植物神经的保护与术后功能的关系. 中国普外基础与临床杂志 , 2003年10( 02): 98～99

3. 吴义勋, 邱实. 保留盆丛神经的子宫颈癌根治术后排尿功能. 中华妇产科杂志, 1991, 26(6): 368-37113

4.李艳, 梁志清, 陈勇, 等. 腹腔镜下保留盆腔神经丛的根治性子宫切除术的临床观察. 重庆医学, 2009, 38(15): 1910-1912.

5.陈勇, 李燕, 徐惠成, 等. 腹腔镜下保留盆腔植物神经的解剖性广泛性子宫切除术37例临床分析. 中华妇产科杂志, 2009, 44(5):359-362.

6. 龙颖, 姚德生,周科辰. 保留盆腔神经的根治性子宫切除术治疗宫颈癌临床疗效的系统评价. 中国循证医学杂志 , 2010,10(10): 1205～1212

通讯作者：杨慧云 女 主任医师

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