子宫次广泛/广泛切除手术保留盆腔植物神经的手术方式

保留腹下神经和盆腔内脏神经功能，简称保留盆腔植物神经（PAN），在外科最早用于直肠癌根治术，目的是保留性功能和膀胱功能。在妇科用于子宫颈癌手术，提早恢复膀胱排尿功能。该术最早于上世纪60年代由日本妇科专家提出。由于子宫颈癌发病率上升，年轻患者增多，保证治疗效果和生存质量是当今肿瘤治疗的两大趋势。子宫颈癌根治术中和术后并发症的预防和处理，是尽可能减少对患者生存质量损害的主要措施。宜兴市人民医院妇科杨慧云

经典的广泛子宫切除术有许多术后并发症：下尿路和（或）膀胱功能障碍（尿潴留，尿失禁，膀胱内压力不稳等）；肛门和直肠功能障碍，外阴阴道功能障碍（性功能障碍）等。这些并发症严重影响患者生活质量。

出现上述并发症的主要原因是术中损伤了盆腔植物神经。这与术中切除宫骶韧带和子宫主韧带的范围有关。为最大限度地减少这些并发症，有学者建议适当缩小手术范围，但更多的学者建议在术中对盆腔植物神经进行保留。因此，在术中如何避免和减少对分布到膀胱、直肠及阴部神经的损伤，是防止并发症的关键。

盆腔植物神经包括腹下神经和盆腔内脏神经。腹下神经（交感神经）在主动脉末端交叉处的前方，分为左右两束沿髂内血管内侧在输尿管的下方紧贴直肠系膜在骶韧带外侧下行，到达盆腔子宫动脉水平，与起自骶1~4的盆腔内脏神经丛（副交感神经）一起向侧前方汇合组成自主神经，沿盆侧壁前行，支配子宫、直肠、膀胱、阴道和尿道。因此该组神经的解剖在直肠癌根治和子宫颈癌根治术中占有非常重要的位置。

子宫癌根治术保留植物神经分四种类型的手术：Ⅰ型：完全保留盆腔植物神经；Ⅱ型：切除腹下神经丛，保留双侧盆腔内脏神经丛；Ⅲ型：切除腹下神经，保留一侧盆腔内脏神经从；Ⅳ型：完全切除盆腔自主神经。

盆腔神经丛与子宫血管和宫旁结缔组织共同组成主韧带。因此，除了早期病例外，子宫颈癌根治术保留盆腔植物神经难度较大。

1980年代日本Sakamoto在行子宫颈癌根治术时注意到，主韧带包括血管和神经束，血管位于上部较为疏松的组织内（血管部），而神经位于主韧带下部较为坚韧的结缔组织内（索状部），通过触诊即可识别血管及神经。作者认为在主韧带的这两部分之间用止血钳钳夹并切断上部的血管部分，就能完整保留盆腔植物神经。

保留盆腔植物神经手术主要步骤如下：

1. 完成盆腔淋巴结清扫术后在子宫动脉起始部解剖出子宫动脉。结扎并切断。

2. 切除宫骶韧带及直肠阴道韧带时识别腹下神经和盆腔内脏神经近心端部分并将其向外侧方推移，选择性切除暴露出的宫骶韧带和直肠阴道韧带。

3. 在主韧带血管部寻找子宫深静脉，将子宫向对侧牵拉，紧贴侧面盆壁在髂内静脉分支处离断子宫深静脉，将其断端向内上方提起，继续分离切除主韧带血管部。

4. 在主韧带索状部寻找盆腔内脏神经。

5. 解剖膀胱宫颈韧带浅层，打开输尿管隧道，将输尿管游离。

6. 上提子宫及子宫深静脉近子宫侧，解剖膀胱宫颈韧带深层，寻找盆腔植物神经及其膀胱支，再其上方分离，切断膀胱上、中、下静脉，并切断盆腔植物神经子宫支。

7. 将盆腔植物神经膀胱支向外侧游离，切除阴道旁组织。

8. 横断阴道，切除阴道3cm。