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CIN2、3(宫颈上皮内瘤变2、3级)的处理
在具体病例中,有时是很难区分CIN2与CIN3的,但明确的CIN3无疑要比CIN2的消退率更低,而进展为癌更为常见。有此一说,随访30年,未治的CIN3比已治疗的,进展为癌的风险要高出30倍。 惠州市中心人民医院妇科翁世湘
在美国,除特殊情况外,CIN2依然是治疗的共识标准,尽管明知其进展到癌的风险要低,但宁愿稍为过度一点点,总比治疗不足好。对确诊的CIN3,就更不应以年轻或者是有生育的要求为借口仅做观察处置了,言外之意,肯定要干预。
干预,通俗地说,就是治疗。疗法主要分两大类,即切除疗法与消融疗法。阴道镜检查满意的女性,这都是可以接受的。复发的CIN2、CIN3,以及阴道镜检查不满意或宫颈管内也有病变的女性,不可接受消融疗法,建议切除。这些病变,局部治疗,往往就足够了。一见到CIN 2、CIN 3及CIN 2,3的结果,就嚷着要切子宫,可能却是过于积极、武断的措施了。
接受治疗后,还是要观察随访的,大意不得。头两年,每年检测高危型HPV与细胞学检查。都是阴性的话,建议3年后再查。如果任何一项结果异常,就建议接受阴道镜等检查。如果检测均为阴性,建议至少要常规筛查20年,即使是筛查年龄超越65岁。
另外,接受诊断性切除术者,如果边缘等还有病变,应该在治疗后4-6个月就得回来复查。要是很担心,再次诊断性切除术,也是可以的。要是经过治疗的宫颈,已经所剩无几,又担忧边缘残留有病变,也可以商讨有无切除子宫之必要。
年轻女性与孕妇,是两种特殊情况。
对年轻女性,CIN2,3而没有特地注明是CIN2还是CIN3者,治疗或者观察12个月均可,但后者的前提是阴道镜检查满意,间隔6个月做一次阴道镜与细胞学检查。若是明确诊断为CIN 2,观察更好,但治疗亦可。如果阴道镜所见病变恶化或细胞学为HSIL或高级别阴道镜病变持续1年,建议再次活检。连续两次细胞学结果阴性,建议1年后再次检测高危型HPV与细胞学一次,如果此时结果仍为阴性,建议3年后再查。如果在第2年或第5年时检测结果异常,建议行阴道镜检查。如果阴道镜检查不满意或明确为CIN 3,或者CIN 2或CIN 2,3持续24个月,就建议治疗了。
对妊娠妇女,在排除了癌或非晚期妊娠者中,间隔频率不少于12周行阴道镜或细胞学进一步检查。只有在阴道镜检查所见恶化或细胞学提示浸润性癌时,才建议再次活检。推迟到产后至少6周再进行重新评估亦可。只有怀疑浸润性癌时,才建议诊断性切除术。除非明确诊断为浸润性癌,否则不可以治疗。建议产后采用细胞学与阴道镜进行再次评估。
妊娠期间的CIN3一般不会对妊娠造成伤害,也不会对母亲构成直接威胁。但妊娠期的治疗,出血及 流产 的风险都相当高。孕期,如何权衡利弊,恰当诊疗,对医生也是不小的挑战。
主要参考文献
2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. Obstet Gynecol. 2013 Apr;121 (4):829-46.J Low Genit Tract Dis. 2013;17: S1-27. Massad LS,Einstein MH,Huh WK et al.
Practice Bulletin No. 140: management of abnormal cervical cancer screening test results and cervical cancer precursors. Obstet Gynecol. 2013 Dec;122(6):1338-67.American College of Obstetricians and Gynecologists.
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