姓名：XX  性别：女  年龄：34  患者编号：0001804899  科别：中医科 

初诊日期：2017-02-10   

主    诉： 腹痛 加重2+年。 首都医科大学附属北京朝阳医院中医科高剑虹

现 病 史：小腹四肢怕凉,末次月经1月24日,血块.胸闷,大便干.眠差多梦.既往有慢性盆腔炎病史，2+年来月经干净5天后下 腹痛 ，持续10-15天，热敷及排便后可有缓解，口服止痛药有效。口服中药及抗生素无明显缓解，无 发热 。于1月前于安贞医院超声检查提示：子宫多发肌瘤，最大1.9*1.9*1.4cm，宫颈潴留样囊肿，双侧附件未见明显异常。已婚，有性生活史2年。G0P0，未避孕。

既 往 史：慢性盆腔炎

妇科检查：外阴：已婚型

阴道：通畅

宫颈：可见柱状上皮外移，有接触性出血

子宫：后位，常大，活动好，无压痛

双附件：未及明显肿物，无压痛

查    体：舌质红，，苔薄白，脉沉、细。

初步诊断：

腹痛 （寒凝气滞）

处  理：

党参12g   土白芍20g  茯苓10g    当归15g

北柴胡10g 生白术15g  枳壳15g    炙甘草6g

大枣4个   木香5g     小茴香15g  桂枝10g

艾叶炭15g 怀牛膝15g  车前子(15g)1袋

狗脊15g   三七面(3g)1袋                    7付

复诊日期：2017-02-20

药后 腹痛 好转，怕凉,继前方7付

复诊日期：2017-03-13

末次月经2月24日,血块.胸闷,大便调.眠差多梦.腹胀，前方加川厚朴15g 法半夏10g，9付。

复诊日期：2017-03-24

药后 腹痛 好转， 今日复查妇科B超：子宫后位,大小5.2x6.0x4.7cm.内膜厚约0.6cm,回声均匀,子宫肌层回声不均匀，可见多个低回声，较大位于宫底，大小约1.7x1.3cm，边界清，可见血流信号，子宫轮廓欠规则,宫颈厚径3.2cm，内可见多个无回声，边界清，较大直径约0.9cm。 右侧卵巢旁可见大小约1.6x1.1cm无回声，边界清，内透声可，左侧附件区未见明显肿物，盆腔未见明显液暗区。子宫多发肌瘤 宫颈肥厚伴潴留样囊肿 右侧附件区小囊肿

继服前方9付。

案语：

慢性盆腔炎是 妇科常见病 ，多发病。一般病程较长，病人较痛苦。甚至影响到生活质量。一般消炎药治疗效果不佳，中医中药是首选。有些慢性盆腔炎患者还需要中药、针灸、理疗、中药灌肠等综合治疗。该患者就有2年多的慢性盆腔炎病史，寒凝气滞血瘀，以中药散寒理气活血止痛，疗效明显。