子宫良性平滑肌瘤和恶性的平滑肌肉瘤之间存在一组所谓"交界性 子宫平滑肌瘤 " ,它们不同于经典 子宫肌瘤 的是:肿瘤细胞可带有异型性、核分裂相等非良性特征,但又不具有中重度核异型性+大量核分裂相+凝固性坏死的典型恶性特征。有时候单凭一次组织学检查来判断一种肿瘤是"良性还是恶性"是困难的,也是不科学的,应结合临床表现,动态观察肿瘤的生物学行为和病情的发展走向,作出综合判断。目前根据组织学特点,将交界性子宫肌瘤分为下列几种。 昆明医科大学第一附属医院妇科钱虹

1　富细胞性平滑肌瘤( cellular leiomyoma) 　肿瘤细胞丰富,但无细胞异型性,核分裂1 ～5 /10HPF。约占肌瘤的5%。肿瘤质地较软,略带黄色;镜下细胞明显密集,胞浆少,有时边界略不规则;应与间质肉瘤鉴别,免疫组化有明确的弥漫的肌源性表达可协助诊断。

2　弥漫性平滑肌瘤病( diffuse leiomyomatosis) 　是罕见的良性肿瘤,临床主要表现为阴道出血。形态上以子宫弥漫性增大,大量小平滑肌瘤结节取代整个肌壁为特征。结节的边界不清,以小于1cm 为主,大者可达3cm;增大的子宫重量可达1000g。镜下为无数融合的、典型的、细胞丰富的良性平滑肌结节,有时结节或肌层内见血管周平滑肌增生。

3　分割状平滑肌瘤( dissecting leiomyomas) 　少数子宫平滑肌瘤肉眼似恶性,但组织学和临床过程良性,因大体上呈分割状伸入肌层,肿瘤的边界不规则,界限不清楚,又称作"浸润性平滑肌瘤"。镜下肿瘤分化好,高度水肿、变性,并呈指状伸入周围肌层或阔韧带。所谓"胎盘叶状平滑肌瘤" ( cotylenoid dissecting leiomyoma or“Sternberg tumor”)是分割状平滑肌瘤的一个亚型,因大体上子宫的充血外生性肿物延伸入阔韧带和盆腔,外观有胎盘样的特征而得名。分割状平滑肌瘤也可表现为各种平滑肌瘤的细胞形态,如富细胞性、上皮样等,前者弥漫的肌间线蛋白( desmin)阳性可与间质肉瘤鉴别,上皮样分化者则归类为不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤。水肿的多结节状平滑肌瘤和静脉内平滑肌瘤病的血管

外肌瘤成分也可出现类似的生长方式。

4　多形性平滑肌瘤(p leomorphic leiomyoma) 　少数平滑肌瘤以有较多或很多奇形怪状的( bizarre) 、多分叶或多核的、深染的细胞核,有时核内可见嗜酸性假包涵体的瘤巨细胞为特征,又被称作不典型( atyp ical)或共质体( symp lastic)肌瘤。多见于育龄妇女,绝经后妇女少见。肿瘤通常体积较小,多数<515cm,约2 /3同时伴有典型肌瘤;切面与典型的肌瘤相似,肿瘤边界清楚,无血管内生长;富细胞性肿瘤质地较软,略呈棕黄色;少数可有出血、水肿和缺血性坏死。镜下高度异型的细胞很像肌肉瘤,呈灶性、多灶性或弥漫分布;与肉瘤不同的是这些高度异型的细胞核分裂少,无凝固性坏死。Downes和Hart(1997) 的24 例报告中, 核分裂多数为2 ～ 5 /10HPF, 1例高达7 /10HPF, 3例无核分裂, 3例有个别异常核分裂; 1 例有透明坏死( hyaline necrosis) ,但均无瘤细胞凝固性坏死; 20例切除子宫和4例剔除肌瘤后随诊平均11年( ≥5年占83% , ≥10年占58% )均无复发,保留子宫的4 例中1 例妊娠并生育。但在Bell (1994)研究的43例随诊2年以上的这类病例中, 1例(2%)临床恶性,认为应命名为"具有低度复发率的 非典 型平滑肌瘤"。

5　核分裂活跃的平滑肌瘤　瘤细胞核分裂相增多至5～20 /10HPF,但无细胞异型性。多年来核分裂活跃平滑肌瘤(mitotically active leiomyomas)的核分裂数一直是平滑肌肿瘤区别良恶性的重要、甚至是唯一的指标;但越来越多的文献证实这不是绝对的指标。Bell等(1994)在总结近200例仅有核分裂5～19 /10HPF单项指标并临床随诊的平滑肌肿瘤后,提出肿瘤核分裂可高达19 /10HPF仍是临床良性;≥20 /10HPF而不具备其它恶性指标的平滑肌肿瘤很少见。在Dgani等(1998)报告并复习的162例核分裂5～19 /10HPF单项指标的肿瘤中无1例复发,其中作者报告的20例文献中, 4例经保守治疗, 1例妊娠并生育;提示对渴望生育的此类肿瘤患者,在充分取材确立诊断后可保留子宫。多数学者已明确提出这一诊断名词不能用于同时伴有细胞中2重度异型性、病理性核分裂或瘤细胞凝固性坏死的肿瘤。

这类肿瘤多见于育龄妇女,部分病例合并妊娠、口服孕激素或切除肿瘤时子宫内膜的周期正在分泌期,可能核分裂增多与机体的激素状态有关。这型肿瘤大体上约60%位于粘膜下, 40%质地柔软匀细,20%有出血囊性变。1996年协和医院分析的材料中,也有2 例核分裂> 15 /10HPF而无其它恶性指标,随诊5年以上均健在;其中1例肿瘤直径8cm,突入宫腔达宫颈外口,表面有坏死和溃疡,核分裂为20 /10HPF,在8张肿瘤切片中均未见瘤细胞凝固性坏死,其中1张切片内可见灶性中度细胞异型性,术后随诊7年仍健在。Bell等的213例中有5例类似病例,核分裂可达20 /10HPF,有灶性中度异型性,无坏死、边缘浸润或血管内生长,切除子宫后随诊31～94个月,平均59个月,无一例复发。不典型核分裂提示基因不稳定。在肌瘤中发现不典型核分裂时,诊断良性肿瘤应慎重。需注意肌瘤的细胞有核固缩时不要误认为不典型核分裂。