“寒热错杂”一词，源于《 伤寒 论》中对诸痞证的病机概括，是指在同一患者身上同时出现寒证和热证，呈现寒热交错的现象，是机体脏腑阴阳失调的结果，即《灵枢》“阴阳相错”之意。导师黄缨，全国名老中医刘云鹏学术继承人，业医三十载，重视经典、崇尚经方，对寒热错杂证的辨证论治有一定的认识，余有幸随师侍诊，受益颇多，现将其临床经验与诸位同道分享。 荆州市中医医院妇科黄缨
黄师考究“人生有形，不离阴阳”，但阴阳不可见，而寒热可见。寒热乃辨别疾病性质、人体阴阳盛衰的重要依据[1]，所谓“寒热者，阴阳之化也”。黄师经过多年的临床研究发现寒热常单独出现，但由于外感病邪、体质、久病、失治、误治、饮食习惯及生活方式等各种原因，导致现诸多疾病发展过程中均可表现出寒热并存，故临床上对寒热错杂证的辨治就显得尤为重要。
1病机认识
黄师认为脾胃是人体阴阳的缩影，寒热错杂证多与脾胃相关。脾为脏属阴，喜燥恶湿，主升清、运化水谷而用阳；胃为腑属阳，喜润恶燥，主降浊、受纳水谷为用阴。脾胃同居中焦，一升一降、一运一纳、一阴一阳，斡旋气机，脾升则肝肾亦升，胃降则心肺亦降，乃阴阳升降之枢纽。“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”故非升降出入，则无以生长壮老已。若阴阳顺接，则百病无由生。
若脾失健运，不能正常运化水液，则痰饮水湿内生，湿为阴邪，易伤脾阳，脾阳虚则内寒生，由是升而不升，脾必生寒。若胃中津液不足，不能维持正常通降的功能，则饮食水谷壅滞，郁而化热，由是降而不降，胃必生热。若升多降少，浊气在上，则可见口干口苦、干噫食臭、呕吐、腹满而痛、舌红、苔黄腻等症；若升少降多，清气在下，则多有便溏或泄泻、腹中雷鸣、小便清长等表现。此乃阴阳不相顺接所致。鉴于临床症状的多样性、矛盾性，我们应该对疾病的全部表现进行综合的分析，去伪存真，抓住要点。黄师发现胃中寒热、口渴与否、喜冷热饮、四肢温凉、大便性状、舌苔、脉象等方面在寒热错杂证中表现尤为突出，可作为寒热辨证的着重点。若秋[2]亦通过对历代医家医案进行统计，系统分析后发现寒热错杂证是以脾胃肠道症状为主体的症候群。
2治疗经验
黄师强调首先应当辨明疾病的寒热属性及病位，要熟悉药物的功效，且掌握其性味归经，如此才能使药效直达病所，用药物的寒热温凉偏性纠正人体阴阳寒热的盛衰，因为归经使药物的作用部位不同，故无需顾虑寒性、热性药物混用后药效会中和。其次根据寒热症状的表现多少，或偏于寒，或偏于热，在选用几分阴药、几分阳药上需仔细分辨后再斟酌配伍。且阴阳之中复有阴阳，或为阴中之阴，或为阴中之阳。“味厚者为阴，薄为阴之阳；气厚者为阳，薄为阳之阴。味厚则泄，薄则通；气薄则发泄，厚则发热。”如附子、干姜辛热燥烈之属为阳中之阳，麻黄、桂枝辛温解表之类为阳中之阴；黄芩、黄连苦寒泻火之流为阴中之阴，茯苓、通草淡泄通利之辈为阴中之阳。最后顺应脏腑自身生理功能趋势，如脾升胃降，可配伍升麻、柴胡升清阳，枳壳、厚朴降胃浊，利用药物的升降浮沉恢复其升降出入。然而临床病变较为复杂，需灵活配伍，治当“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。寒热并用，平寒热之失衡，理气机之升降，协阴阳之失调[3]。此为双向调节[4]，即在错综复杂的病机关系中谋求阴阳相对平衡。
3案例举隅
脾胃为阴阳交会之要，升降平衡之所。对于寒热错杂证，黄师以调治阴阳的升降出入为思路，常从中焦脾胃入手。若寒热错杂证之初，影响到脾胃升降时，喜用半夏泻心汤加减；进一步发展至四肢不温、上热下寒的厥阴病证时，由于厥阴处于阴之极，阴尽阳出的阶段，当厥阴经直接受邪，或由脾胃枢机不利，升降失常，致使阳气不能外达，最终影响阴阳的顺利交接，则易出现寒热错杂的厥阴病，黄师好用乌梅丸加减，现列举医案如下。
3.1半夏泻心汤案
患者甲，女，27岁，2017年12月25日初诊。胃脘痛间作半年，加重1天。自述近半年来贪食冷饮或饥饿后出现胃脘隐痛不适，未予特殊治疗。昨日进食辛辣食物后出现胃脘胀痛不适，嗝气后舒，口服保和丸后胃痛稍缓解，大便未解。今晨起腹部仍隐隐作痛，心下痞满，不思饮食，口干口苦，胃中灼热，饮冷水后恶心欲吐，腹中雷鸣，大便完谷不化，舌红苔黄腻边齿痕，脉弦。诊断：胃脘痛，辨为寒热虚实夹杂证。宜平调寒热，健脾和胃止痛，予以半夏泻心汤加味。处方：姜半夏10g，干姜10g，黄芩10g，黄连10g，党参15 g，炙甘草6g，枳实10g，炒白术15g，陈皮10g，吴茱萸3g，建曲10g，5剂，水煎服，嘱饮食清淡，禁忌辛辣及寒凉食物。5日后患者复诊诉胃脘疼痛缓解，晨起口苦，有恶心欲吐感，纳寐尚可，大便微溏，舌淡红边齿痕苔腻，脉细弦。效不更方，守上方去枳实，改黄连6g，加茯苓10g，白扁豆10g，7剂。药后患者诉诸症缓解，投以香砂六君丸，口服半月巩固，培补后天脾土。
按：患者平素饮食不节，脾胃受损，久则伤及气阳，中焦虚寒。进食辛辣刺激食物后导致脾胃运化功能失常，升降失调，寒热错杂于中焦发为此病。患者口干口苦，胃中灼热，舌红苔黄腻为实热；口干却喜热饮，饮冷水后有作呕感，腹中雷鸣，大便完谷不化，纳呆，舌边有齿痕为虚寒。此乃浊气在上，清气在下，脾胃阴阳升降失调所致，故以半夏泻心汤合左金丸、枳术丸恢复脾升胃降的生理特性。黄师认为半夏生于夏天之半，乃阳盛转阴之时，能和胃而通阴阳。正如《内经》所谓“卫气行于阳，不得入于阴，为不寐，饮以半夏汤，阴阳既通，其卧立至”，即是将半夏用于交通阴阳的最早记载。故以半夏为君药，臣以干姜、吴茱萸辛温散寒，黄芩、黄连、枳实苦寒降泄，党参、白术、甘草健脾益气，“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，一阴一阳，加之参术草从中调和。如此辛开苦降，譬如抽屉，一拉一推，斡旋中焦，升清降浊，则气机调畅，阴平阳秘，诸症自瘥。
3.2乌梅丸案
患者乙，女，49岁，2015年7月24日初诊。烦躁烘热间作2年。自述气自胸胁上冲头顶，百会穴疼痛发热，目涩胀痛，口干喜冷饮，失眠，耳鸣，大便干，上身烘热汗多，虽三伏天仍下肢冰冷，如坐冰窖，LMP：2015年6月13日，舌暗红苔黄厚，脉沉76次/分。诊断：绝经前后诸症，辨为上热下寒证，宜清上温下兼活血祛湿，予以乌梅丸变汤剂加味。处方：乌梅10 g，当归12 g，党参15 g，黄连10g，黄芩15g，黄柏10g，附片先煎6g，干姜10g，细辛先煎10g，桂枝10g，薏苡仁15 g，糯稻根20 g，丹参15 g，酸枣仁15 g，吴茱萸6 g，3剂，水煎服，日1剂。3日后复诊时诉未再发热，无气上冲巅顶之症，睡眠明显好转，口干、下肢冰冷减轻，大便日行，但仍汗多，耳鸣，舌暗红有瘀点、裂纹，苔黄根部厚，脉沉74次/分。效不更方，守上方去黄柏，加生龙牡各30 g，钩藤15 g，川芎10 g，赤芍15 g，怀牛膝12 g，柴胡10 g，3剂。三诊：2015年7月31日。患者诉服上方后仍汗多，耳鸣，感轻微腹胀，舌暗红裂纹苔黄，脉沉缓66次/分。考虑患者下寒症状明显减轻，上热症状无改善，改用当归六黄汤加味治疗。处方：当归12 g，黄芩15 g，黄连10 g，黄柏10 g，黄芪30 g，生熟地15 g，香附12 g，郁金12 g，糯稻根20 g，桃仁10 g，红花10 g，枳实10 g，浮小麦30 g，薏苡仁20 g，酸枣仁15 g，7剂。四诊：2015年8月4日。患者诉服上方后腹胀加重，热气上冲之症复现，LMP：2015年8月2日，舌暗红苔黄厚，脉沉74次/分。再改投乌梅丸变汤剂加味，予以乌梅10 g，当归12 g，党参12 g，黄连10 g，黄芩15 g，附片先煎6 g，干姜6 g，细辛先煎10 g，桂枝10 g，白芍12 g，甘草6 g，大枣10 g，怀牛膝12 g，浮小麦30 g，糯稻根20 g，薏苡仁20 g，白豆蔻15 g，枳实10 g，吴茱萸6 g，木香10 g，7剂。1周后患者复诊时诉诸症减轻，舌暗红裂纹苔黄厚，守上方改桂枝6 g，加络石藤20 g，丹参20 g，黄柏10 g，7剂。10日后患者复诊时诉夜寐尚可，未见热气上冲症状。
按：患者发病诱因有二，一是患者当下七七之年，天癸竭，肾精亏虚，水不涵木，肝阳上亢；二是发病正值暑热天，同气相求，暑邪深入厥阴，火性炎上，故阳热在上。厥阴为阴尽阳生之脏，病及此，必阴阳格拒，阳泛于上而阴伏于下，而上热下寒之证作矣。厥阴邪气循经上逆，过目系，上冲巅顶，故可见热气上冲头顶，目涩胀痛，口干喜冷饮，烦躁，上身烘热汗多等一派肝郁化火、阳升太过之象，同时见有下肢冰冷的表现，是为典型的寒热错杂之证，正合《 伤寒 论》中“厥阴之为病， 消渴 ，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”之意，予以乌梅丸加减治疗。方中乌梅酸甘化阴，酸入肝以引药入经，滋养肝体、生津止渴，黄芩、黄连、黄柏苦寒降泻肝火，附子、桂枝、细辛、干姜温补肾阳，散经中寒邪，老师认为细辛一味可通达三阴之气血，为交通阴阳之使臣。如此寒热刚柔同用，清上温下，辛开苦降，阴阳一交，则寒得热、热得寒而合和也。前医曾用龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散等单纯清肝热，以及治疗过程中改用当归六黄汤，均不能取效。故黄师认为，绝经前后的妇女，须顾其肾气，调和至十分之六七，往往寒减身热，不可就云实热而投清热之剂，“恐炉烟虽熄，灰中有火也”。
参考文献：
[1]朱文锋.中医诊断学[M].北京:中国中医药出版社,2002:10.
[2]若秋,刘渡舟.寒热错杂证之研究[J].陕西中医,1991(01):22-24.
[3]田传鑫.寒热错杂与寒热并用的临床体会[J].中医临床研究,2015,7(26):58-59.
[4]谭蔡麟,黄泽林,王秀敏,等.《 伤寒 论》方药中“双向调节”思想的应用[J].中医杂志,2014(06):458-460.
作者简介：
余婷，湖北中医药大学硕士研究生。从事中医药防治 妇科常见病 、疑难病的研究。
黄缨，荆州市中医医院主任医师，国家临床重点专科学术带头人，国家中医药管理局名老中医刘云鹏传承工作室负责人。
