多囊卵巢综合征患者中非酒精性脂肪性肝病患病情况研究
郑若姮 丁彩飞 *
浙江省中西医结合医院生殖医学科 杭州市红十字会医院生殖医学科郑若姮
摘要
目的 胰岛素抵抗是多囊卵巢综合征（PCOS）和非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的共同病因，本研究在此理论基础上拟探讨PCOS患者中NAFLD患病情况 方法 开展以非妊娠期PCOS患者（无药物治疗）为研究对象的病例对照研究。NAFLD的诊断根据腹部B超结果并排除酒精过量摄入、病毒性和自身免疫性肝病。同时测定人体测量学指标、血清胰岛素、血糖、血脂、谷丙转氨酶水平(ALT)和胰岛素抵抗评价稳态模型（HOMA-IR）。 结果 60名PCOS患者入选实验组（平均年龄：23.52±7.01；体重指数：29.52±6.88）；其中38名患有胰岛素抵抗、25名患有NAFLD，与对照相比具有更高的NAFLD患病率（41.7％ vs 20％, p=0.013）和胰岛素抵抗率（63.3％ vs 35％, p=0.018）。与只患有PCOS患者相比，同时患有PCOS与NAFLD的妇女体重指数(p=0.002)、腰臀比(p=0.014)、ALT水平(p=0.015)、CRP (p=0.036)、空腹胰岛素(p=0.035)、OGTT实验2小时后胰岛素水平(p=0.043)和HOMA-IR (p=0.023)显著增高。 结论 PCOS患者中NAFLD患病率增高，提示了两种疾病在临床上的相关性与对PCOS患者进行肝脏B超检查的必要性。
关键词 多囊卵巢综合征 非酒精性脂肪性肝病 胰岛素抵抗
Abstract
Objective To explore the prevalence and characteristics of nonalcoholic fatty liver disease (NASLD) in patients with polycystic ovary syndrome (PCOS) on the well acknowledged hypothesis that they may share common pathogenesis as insulin resistance. Methods A case-control study employing non-pregnant patients with PCOS was conducted. The diagnosis of NAFLD was based on abnormal hepatic ultrasound performance with exclusion of alcohol consumption, viral or autoimmune liver diseases. Anthropometric variables, serum biomarkers (serum glucose, insulin, lipids and aminotransferase (ALT)) and homeostasis model assessment of insulin resistance (HOMA-IR) were further determined. Results Sixty PCOS patients (mean age 23.52±7.01, mean BMI 29.52±6.88) were enrolled. Among them, 38 PCOS patients had insulin resistance while 25 had NAFLD, which presented higher prevalence of NAFLD（41.7％ vs 20％, p=0.013）and insulin resistance (63.3％ vs 35％, p=0.018）when compared with controls. Moreover, patients with coexisting PCOS and NAFLD had statistically significant higher body max index (p=0.002), waist-hip ratio (p=0.014), ALT (p=0.015), C-reaction protein (p=0.036), fasting insulin (p=0.035), insulin after 2 hour OGTT test (p=0.043) and HOMA-IR (p=0.023) levels than those only had PCOS. Conclusion The increased prevalence of NAFLD in PCOS patients showed a relevant clinical association between these two conditions and the necessity of hepatic ultrasound screening for PCOS patients for potential NAFLD.
Key words Polycystic ovary syndrome, Nonalcoholic fatty liver disease, Insulin resistance
Authors: Ruo-heng Zheng, Cai-fei Ding
Reproduction department: Zhejiang Combination of TCM with Western medicine Hospital
Correspondence to: Dr Cai-fei Ding; Email:dingcf008@sina.com
多囊卵巢综合征（PCOS）是以慢性排卵障碍、月经过少或闭经、多毛等为主要表现的临床综合症 (1) 。PCOS是妇女中最常见的内分泌疾病，在育龄期妇女中的发病率达10％ (2;3) 。 现有研究证实大约50％PCOS患者具有胰岛素抵抗并符合代谢综合征的诊断标准 (4) 。非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD）是一种以脂肪在肝脏的沉积伴或不伴炎症及纤维化为主要特征的临床常见综合症 (5) ，而胰岛素抵抗也是其重要的致病因素之一 (6) 。因此有可能PCOS患者同时患有NAFLD，因而引出新的临床问题：是否有必要对PCOS患者进行肝脏检查？如有必要，何时采用何种方法进行？目前对这方面的研究较少 (7;8) ，我们通过病例对照研究来探讨在我科就诊的PCOS患者中NAFLD的发病情况与特征，以期为临床决策提供线索。
资料与方法
一、研究对象
于2005年6月至2007年6月在杭州市红十字会医院生殖医学科首诊的非妊娠期PCOS患者入选PCOS组（60名）；同时选取60名年龄和体重指数（BMI）匹配的非PCOS、非妊娠期妇女作为对照组。PCOS的诊断根据最新的鹿特丹标准，主要以月经不规则与雄激素过高为基础 (9) 。此外，研究对象如有以下任一种情况也被排除：使用治疗PCOS的药物，酒精摄入量> 20g/天，有慢性病毒性 肝炎 、血色素沉着病、自身免疫性肝病、其他慢性肝病病史，或者使用肝毒性药物。本实验经过医院临床伦理委员会的批准并得到所有实验对象签署的知情同意书。
二、方法
PCOS组和对照组实验对象的社会经济状况、民族、既往医疗史（高血压、 糖尿病 等）、饮酒史、体格检查结果等情况都以问卷的形式记录。人体测量学指标包括身高、体重、BMI、腰臀比，同时常规测定空腹血糖、胰岛素水平、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）及2小时后葡萄糖与胰岛素水平、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-Chol)、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-Chol）、甘油三酯、血清谷丙转氨酶（ALT）水平（>25IU/L视为异常）、C反应蛋白水平（实验对象在CRP>10mg/L时视为有急性炎症，予以排除）、乙型肝炎表面抗原、抗丙型肝炎抗体。胰岛素抵抗评价稳态模型（HOMA-IR）根据如下公式计算：胰岛素(μU/mL) * 空腹血糖(mmol/L)/22.5 (10) ，在本实验中其值>2.6可诊断为胰岛素抵抗 (11) 。
NAFLD诊断主要根据①常规腹部B超显示：肝实质显示“光亮肝”或同质粗回声、后方回声衰减、肝内血管管腔结构不清等 (12) ；②排除酒精过量摄入、病毒性和自身免疫性肝病等。 肥胖 定义为BMI>30kg/m 2 (13) , 高血压定义为BP>140/90mmHg，而糖尿病的诊断根据美国糖尿病学会的最新标准 (14) 。代谢综合症的诊断需满足下述异常中至少三项：腰围增大（男≥102cm，女≥88cm）、高甘油三酯（≥105mg/dl）、HDL低（男＜40mg/dl、女＜50mg/dl）、血压高于130/85mmHg、空腹血糖高于110mg/dL (15) 。
三、统计学分析
连续变量使用X±S，独立样本间的比较采用t检验；二分类变量采用百分比表示，独立样本间比较采用X 2 检验。统计分析在SPSS11.0上进行，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
一般情况：
PCOS组与对照组在年龄、BMI、腰臀比、血压、胆固醇、甘油三酯方面无显著性差异。而ALT水平在PCOS患者中显著高于对照组（28.52±15.37 vs 14.92±13.24,p=0.023）,提示此时可能已存在肝脏损害；PCOS患者中空腹胰岛素和HOMA-IR水平显著高于对照组（19.35±12.38 vs 11.05±7.53, p=0.035; 0.47±0.29 vs 0.31±0.21, p=0.019），提示PCOS患者存在更加严重的胰岛素抵抗。
表 1 、 PCOS 患者与对照组的基本临床和生化指标
| 组别 年龄 BMI(kg/m 2 ) 腰臀比 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) |
| PCOS组 23.52±7.01 29.52±6.88 0.85±0.07 115.41±15.23 72±10.05 对照组 26.87±6.53 29.22±5.37 0.84±0.07 115.07±15.37 71.9±12.88 |
| P 值 0.061 0.45 0.51 0.79 0.85 |
组别 ALT(IU/L) CRP(mg/L)对数值 总胆固醇(mg/dL) 低密度胆固醇(mg/dL)
| PCOS组 28.52±15.37 0.21±0.39 180.25±43.6 48.32±9.56 |
对照组 14.92±13.24 0.19±0.42 183.41±41.69 49.85±12.23
| P 值 0.023 0.29 0.55 0.23 |
组别 高密度胆固醇(mg/dL) 甘油三酯(mg/dL) 空腹血糖(mg/dL)
| PCOS组 48.32±9.56 123.36±85.98 86.7±11.59 |
对照组 49.85±12.23 124.87±72.23 83.4±9.63
| P 值 0.77 0.91 0.18 |
组别 空腹胰岛素(mg/dL) HOMA-IR对数值
PCOS组 19.35±12.38 0.47±0.29
对照组 11.05±7.53 0.31±0.21
| P 值 0.035 0.019 |
所有的数据都以平均数±标准差来表示；连续变量采用组间t检验；HOMA-IR（评价胰岛素抵抗的稳态模型）；ALT（谷丙转氨酶）；CRP（C反应蛋白）
相关疾病发病情况：
PCOS患者和对照伴发肥胖、糖尿病、胰岛素抵抗、代谢综合症和NAFLD等疾病的情况详见表2。胰岛素抵抗、NAFLD和ALT异常比率在PCOS患者中显著增高，其中胰岛素抵抗在PCOS患者中为63.3％，与对照组35％比较，差异具有显著性（p=0.018）。NAFLD患病率在PCOS患者中为41.7％，约为其在对照组中的两倍（p=0013）；60名PCOS患者中有24名为ALT异常，与对照组中仅有2名ALT比较，差异具有显著性（p=0.002）。
表 2 、 PCOS 患者与对照组相关疾病及实验室指标比较
| 组别 | 肥胖（BMI>30） 高血压 糖尿病 ALT异常（>25IU/L） | ||
| 例数 | 百分率 例数 百分率 例数 百分率 例数 百分率 | ||
| PCOS组 | 35 | 58.3％ 10 16.7％ 5 8.3％ | 24 40％ |
| 对照组 | 33 | 55 ％ 8 13.3％ 1 1.7％ | 1 2 3.3％ |
| P 值 | 0.712 0.458 0.109 0.002 | ||
| 组别 | 胰岛素抵抗(HOMA-IR>2.6) 代谢综合症 非酒精性脂肪性肝病 | ||
| 例数 | 百分率 例数 百分率 例数 百分率 | ||
| PCOS组 | 38 | 63.3％ 9 15％ | 25 41.7％ |
| 对照组 | 21 | 35％ 10 16.7％ | 12 20％ |
P 值 0.018 0.629 0.043
| 所有的数据都以实际数值（百分数）来表示；二分类变量组间比较采用采用X 2 检验； |
HOMA-IR（评价胰岛素抵抗的稳态模型）；ALT（谷丙转氨酶）；PCOS组（n=60），对照组（n=60）。
PCOS 患者伴或不伴 NAFLD 的亚组分析：
对PCOS患者的临床、人体测量学、生化指标按照伴或不伴NAFLD进行亚组分析（表3）。
PCOS患者同时患有NAFLD，与不伴有NAFLD的PCOS患者相比，表现为显著增高的BMI(p=0.002)、腰臀比(p=0.014)、ALT水平(p=0.015)、CRP (p=0.036)、空腹胰岛素(p=0.035)、OGTT实验2小时后胰岛素水平(p=0.043)和HOMA-IR对数值(p=0.023)。此外，56％同时伴有NAFLD的PCOS患者与30％不伴NAFLD的PCOS患者表现为ALT水平增高。
表 3 、 PCOS 患者伴或不伴 NAFLD 的临床、人体测量学、生化指标的比较
| 组别 年龄 BMI(kg/m 2 ) 腰臀比 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) |
| 不伴NAFLD 23.41±7.05 27.52±6.68 0.84±0.08 112.41±13.23 72.23±11.05 伴NAFLD 24.87±6.53 35.22±6.37 0.89±0.07 115.07±13.37 71.8±11.88 |
| P 值 0.071 0.002 0.014 0.061 0.35 |
组别 ALT(IU/L) CRP(mg/L)对数值 总胆固醇(mg/dL) 低密度胆固醇(mg/dL)
| 不伴NAFLD 19.52±12.37 0.12±0.49 170.25±33.06 99.5±29.14 |
伴NAFLD 34.92±23.24 0.31±0.42 193.41±51.69 115.56±42.09
| P 值 0.015 0.036 0.25 0.36 |
组别 高密度胆固醇(mg/dL) 甘油三酯(mg/dL) 空腹血糖(mg/dL) HOMA-IR对数值
| 不伴NAFLD 49.32±11.56 98.36±47.98 83.7±13.59 0.46±0.27 |
伴NAFLD 45.85±10.23 164.87±122.23 88.4±8.63 0.71±0.31
| P 值 0.47 0.09 0.43 0.023 |
组别 空腹胰岛素(mg/dL) 餐后2小时血糖 (mIU/L) 餐后2小时胰岛素(mIU/L)
不伴NAFLD 13.35±7.38 110.3±30.17 99.45±45.25
伴NAFLD 27.05±17.53 131.6±31.74 161.25±45.23
| P 值 0.035 0.062 0.043 |
所有的数据都以平均数±标准差来表示；连续变量采用组间t检验；HOMA-IR（评价胰岛素抵抗的稳态模型）；ALT（谷丙转氨酶）；CRP（C反应蛋白）
讨论
胰岛素抵抗是NAFLD (16) 和PCOS (17) 的共同病因，这为本实验探索PCOS患者中NAFLD的患病率提供了理论基础。本实验发现41.7％的PCOS患者具有NAFLD的B超表现，同时这批患者中约半数表现为ALT水平增高，提示患非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的可能性。然而进一步证实NASH需要肝脏活检标本的病理学检查，可在后续的实验中开展。本实验提示临床医生在接诊PCOS患者时，需考虑到同时患有NAFLD的可能性，而NAFLD在单纯性脂肪肝阶段是可逆的，积极干预可预防其进一步进展为NASH甚至肝纤维化。
迄今关于PCOS与NAFLD共存情况的研究不多。Setji (7) 等最早在一份回顾性研究中报道15％PCOS患者具有ALT水平增高，同时在6名患者的肝脏活检标本中发现NASH伴不同程度的纤维化。进一步研究发现PCOS伴NASH患者具有HDL降低，甘油三酯、空腹血糖和ALT增高的表现，提示PCOS患者有可能存在严重的肝脏疾病。而Gambarin-Gelwan等 (14) 的最新研究发现，55％PCOS患者具有NAFLD，这与我们的41.7％相接近，远远高于NAFLD在正常人群中3％-24％的患病率 (18) 。同时Cristian Cerda等 (8) 的队列研究揭示PCOS患者NAFLD的患病率为41.5％。考虑到其患者来源于智利人群，而本实验患者来源于中国人群，因而人种的差别并不是造成NAFLD患病率偏高的原因，胰岛素抵抗作为二者发病的共同病因，可能在其中起到重要作用。
与Gamgarin-Gelwan和Cristian Cerda的结果相似，本研究发现PCOS患者中并发NAFLD与增高的BMI和HOMA-IR相关，提示肥胖和胰岛素抵抗对其发病起到重要作用，这也与之前报道的雄激素和胰岛素抵抗在PCOS发病中有协同作用相符 (19) 。此外，伴NAFLD的PCOS患者出现ALT水平增高（56%），其中有部分可能为非酒精性脂肪性肝炎 (nonalcoholic steatohepatitis, NASH)，但确诊需要肝脏活检。考虑到目前对NAFLD患者肝脏活检的时机选择还存在争议，并且个体差异影响较大 (20) ，本实验并没有开展肝脏活检。在前述Setji et al (7) 的研究中，6名年轻的PCOS患者肝脏活检示NASH伴不同程度的纤维化，提示严重的胰岛素抵抗和肥胖可能导致NASH在PCOS患者中的发生。但是，仍有必要进一步探讨肝脏活检对PCOS患者伴NASH的诊断价值。
从循证医学的角度，病例对照研究可信度不如队列研究与随机对照临床试验，再加上本研究对象数目相对不足，因而需要前瞻性的队列研究来进一步明确NAFLD在PCOS患者中的发病率。当然，我们也采取了必要的措施来控制偏倚，如所有PCOS和NAFLD的诊断都由同一组医生做出，以增加同质性；以及正在接受其他药物治疗（如避孕药、二甲双胍或其他胰岛素增敏剂）的患者不被考虑进入本研究等等。考虑到NAFLD具有潜在的进展为NASH甚至肝纤维化的可能，同时早期的干预（生活方式改变、适当锻炼和减轻体重）能改善NAFLD (21) ，因此患PCOS的妇女有必要进行肝脏B超检查。此外，部分患者还可进行药物治疗 (22) ，而对同时患有PCOS和NAFLD患者是否应进行肝活检的评价、非侵入性诊疗手段的开发以及治疗药物的验证等，都是今后进一步研究的方向。
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