前 置 胎 盘

妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘(placenta previa)。

前置胎盘是妊娠晚期严重并发症，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。其发病率国外报道0.5％，国内报道0.24％-1.57％。 甘肃省平凉市泾川县妇幼保健院计划生育服务中心妇产科王艳

【分类】

    根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，将前置胎盘分为3类(图12-2 )。

    1.完全性前置胎盘(complete placenta previa)  又称中央性前置胎盘(central placenta previa)，胎盘组织完全覆盖宫颈内口。

    2.部分性前置胎盘(partial placental previa)  胎盘组织部分覆盖宫颈内口。

    3.边缘性前置胎盘(marginal placental previa)  胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘到达宫颈内口，未覆盖宫颈内口。

低置胎盘： 胎盘位于子宫下段，胎盘边缘极为接近但未达到宫颈内口。

胎盘前置状态： 妊娠中期（<28周）B型超声检查发现胎盘前置者。

胎盘下缘与宫颈内口的关系可因宫颈管消失、宫口扩张而改变。

前置胎盘类型可因诊断时期不同而改变。如临产前为完全性前置胎盘，临产后因宫口扩张而成为部分性前置胎盘。

目前临床上均依据处理前最后一次检查结果来决定其分类。

【病因】

    目前尚不清楚，高龄初产妇(>35岁)、经产妇及多产妇、吸烟或吸毒妇女为高危人群。其病因可能与下述因素有关。

1.子宫内膜病变或损伤 

⑴ 多次刮宫、分娩、子宫手术史等是前置胎盘的高危因素。上述情况可损伤子宫内膜，引起子宫内膜炎或萎缩 性病 变，再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，刺激胎盘面积增大延伸到子宫下段。

⑵ 前次剖宫产手术瘢痕可妨碍胎盘在妊娠晚期向上迁移，增加前置胎盘可能性。据统计发生前置胎盘的孕妇，85%～95%为经产妇。

2.胎盘异常 

⑴ 双胎妊娠时胎盘面积过大，前置胎盘发生率较单胎妊娠高1倍;

⑵ 胎盘位置正常而副胎盘位于子宫下段接近宫颈内口;

⑶ 膜状胎盘大而薄扩展到子宫下段，均可发生前置胎盘。

3.受精卵滋养层发育迟缓 

受精卵到达子宫腔后，滋养层尚未发育到可以着床的阶段，继续向下游走到达子宫下段，并在该处着床而发育成前置胎盘。

【临床表现】

1.症状  前置胎盘的典型症状是妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。

⑴ ①妊娠晚期子宫下段逐渐伸展，牵拉宫颈内口，宫颈管缩短;

②临产后规律宫缩使宫颈管消失成为软产道一部分。宫颈外口扩张，

使附着于子宫下段及宫颈内口的胎盘前置部分不能相应伸展而与其附着处分离，血窦破裂出血。

⑵ ① 前置胎盘出血前无明显诱因，初次出血量一般不多，剥离处血液凝固后，出血自然停止;

② 也有初次即发生致命性大出血而导致 休克 。

⑶ 由于子宫下段不断伸展，前置胎盘出血常反复发生，出血量也越来越多。

⑷ 阴道流血发生迟早、反复发生次数、出血量多少与前置胎盘类型有关。

① 完全性前置胎盘初次出血时间早，多在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”。

② 边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期或临产后，出血量较少。

③ 部分性前置胎盘的初次出血时间、出血量及反复出血次数，介于两者之间。

2.体征  患者一般情况与出血量有关，

大量出血⑴ 呈现面色苍白、脉搏增快微弱、血压下降等 休克 表现。

⑵ 产科检查:子宫软，无压痛，大小与妊娠周数相符。

临产时检查见宫缩为阵发性，间歇期子宫完全松弛。

                    当前置胎盘附着于子宫前壁时，可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。

                    反复出血或一次出血量过多可使胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内。

胎先露高浮（由于子宫下段有胎盘占据，影响胎先露部入盆）。易并发胎位异常。【诊断】

1.病史及临床表现 

对既往患者有多次刮宫、分娩史，子宫手术史，吸烟或滥用麻醉药物史，或高龄孕妇、双胎等病史，有上述症状及体征，可对前置胎盘的类型做出初步判断。

2.辅助检查 

⑴ B型超声检查可清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈的位置，并根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，确定前置胎盘类型。

⑵ B型超声诊断前置胎盘时，必须注意妊娠周数。

①      妊娠中期胎盘占据子宫壁一半面积，因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口机会较多;

②      妊娠晚期胎盘占据宫壁面积减少到1/3或1/4。子宫下段形成及伸展增加宫颈内口与胎盘边缘间的距离，故原似在子宫下段的胎盘可随宫体上移而改变成正常位置胎盘。

③      所以许多学者认为，妊娠中期B型超声检查发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称为胎盘前置状态。

⑶ 阴道B型超声能更准确地确定胎盘边缘和宫颈内口的关系。

3.产后检查胎盘和胎膜 

⑴ 对产前出血患者，产后应仔细检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，可提示有无副胎盘;

⑵ 若前置部位的胎盘母体面有陈旧性黑紫色血块附着，或胎膜破口距胎盘边缘距离<7cm，则为前置胎盘。

【鉴别诊断】

前置胎盘主要应与 ①Ⅰ型胎盘早剥、

② 脐带帆状附着、

③ 前置血管破裂、

④ 胎盘边缘血窦破裂、

⑤ 宫颈病变         等产前出血相鉴别。

结合病史，通过B型超声检查及分娩后检查胎盘，一般不难鉴别。

【对母儿影响】

    1.产后出血  子宫下段肌组织菲薄，收缩力较差，既不能使附着于此处的胎盘完全剥离，又不能有效收缩压迫血窦而止血，故常发生产后出血，量多且难于控制。

    2.植入性胎盘  子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛可穿透底蜕膜侵入子宫肌层，形成植入性胎盘，使胎盘剥离不全而发生产后出血。

    3.产褥感染  前置胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易经阴道上行侵入胎盘剥离面，加之多数产妇因反复失血而致 贫血 、体质虚弱，于产褥期容易发生感染。

4.早产及围产儿死亡率高   

① 前置胎盘出血多可致胎儿窘迫，甚至缺氧死亡;为挽救孕妇或胎儿生命而终止妊娠，早产率增加。② 剖宫产术中当新生儿失血量占其血容量10%（30－50ml）,即可出现明显症状而需要输血。

    【处理】

处理原则是抑制宫缩、止血、纠正 贫血 和预防感染。

根据阴道流血量、有无 休克 、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等综合做出决定。

1.     期待疗法 

应在保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周，以提高围生儿存活率。

适用于妊娠<34周、胎儿体重<2 000克、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。

⑴尽管国外有资料证明，前置胎盘孕妇妊娠结局住院与门诊治疗并无明显差异，但我国仍应强调住院治疗。⑵患者应①左侧卧位，

②绝对卧床休息，血止后方可轻微活动，

③禁性生活;

④定时间断吸氧每日3次，每次1小时，提高胎儿血氧供应;

⑤保持心态平静，

⑶医生应：① 采用阴道B型超声检查时，操作应轻柔，减少出血机会;

② 密切观察阴道流血量;禁止阴道检查及肛查;只能窥阴器下看。

③ 监护胎儿宫内情况，包括胎心率、胎动计数、行无应激试验等;

④ 应用宫缩抑制剂赢得时间，常用药物有硫酸镁、利托君、沙丁胺醇等。

⑤ 纠正孕妇 贫血 状况；适当输血，使血红蛋白维持在≥100g/L,血细胞比容>0.30;

⑥ 给予广谱抗生素预防感染。

          ⑦ 估计孕妇近日需终止妊娠者，若胎龄<34周，应促胎肺成熟。地塞米松每次5～l Omg（1－2支），每日2次肌注，连用2～3日，有利于减少产后新生儿呼吸窘迫综合征的发生。情况紧急时，可羊膜腔内注入地塞米松10mg。

          ⑧ 适当给予地西泮等镇静剂;

⑷ 妊娠35周以后，子宫生理性收缩频率增加，前置胎盘出血率随之上升，因此期待治疗至36周，各项指标均说明胎儿已成熟者，可适时终止妊娠。资料表明孕36周以后主动结束妊娠的围生儿结局明显好于等待至36周以上自然临产者。

2. 终止妊娠   

(1) 终止妊娠指征:

① 孕妇反复发生多量出血甚至 休克 者，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全应终止妊娠;

② 胎龄达孕36周以上;胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者;

③ 胎龄未达孕36周，出现胎儿窘迫征象，或胎儿电子监护发现胎心异常者;

④ 出血量多，危及胎儿;

⑤ 胎儿已死亡或出现难以存活的畸形，如无脑儿。

(2) 剖宫产:

① 剖宫产可在短时间内娩出胎儿，迅速结束分娩，对母儿相对安全，是处理前置胎盘的主要手段。② 剖宫产指征应包括:ⅰ完全性前置胎盘，持续大量阴道流血;

ⅱ部分性和边缘性前置胎盘出血量较多，先露高浮，短时间内不能结束分娩

ⅲ胎心异常。

     ③术前注意事项：术前积极纠正 贫血 ，预防感染等，备血，做好处理产后出血和抢救新生儿的准备。

④术中注意事项：

⒈子宫切口：选择原则上应避开胎盘，可参考产前B型超声胎盘定位。

胎盘附着于子宫后壁，选择子宫下段横切口;

附着于侧壁，选择偏向对侧的子宫下段横切口;

附着于前壁，根据胎盘边缘所在，选择子宫体部纵切口、子宫下段纵切口娩出胎儿。

       ⒉胎儿娩出后，立即子宫肌壁注射宫缩剂，如麦角新碱0.2～0.4mg,缩宫素10～20U,

迅速徒手剥离胎盘，

并配以按摩子宫，以减少子宫出血。

宫缩剂不能奏效时，可选用前列腺素F _{2 α} 600mg子宫肌壁注射。

3.亦可采用以下方法:

在吸收性明胶海绵上放凝血酶或巴曲酶，快速置胎盘附着部位再加湿热纱布垫压迫，持续10分钟;用可吸收线局部“8”字缝合开放血窦;

宫腔及子宫下段填纱条压迫，24小时后阴道取出。

上述方法无效时，可结扎双侧子宫动脉、髂内动脉。

经上述处理胎盘剥离面仍出血不止，应考虑子宫切除术。

        4.胎盘植入的处理

ⅰ行剖宫产开腹后注意检查子宫下段处，若有局限性怒张血管，应高度怀疑植入性胎盘；

ⅱ对于前置胎盘着床在前次剖宫产切口的妇女，伴随胎盘植入的可能性增加。

ⅲ此时不应急于切开宫壁，应备好大量血液和液体，做好一切抢救产妇和新生儿的准备，

ⅳ再次向家属交代病情。

ⅴ选择子宫体部纵切口取出胎儿，仔细检查胎盘是否植入。

若为部分性植入可行梭形切口切除部分子宫肌组织，用可吸收线缝合止血;

若为大部分植入、活动性出血无法纠正时，应行子宫次全或全切术。同时应积极抢救出血与 休克 ，并以中心静脉压监测血容量，注意纠正心力衰竭、酸中毒，并给予抗生素预防感染。

(3) 阴道分娩:

ⅰ边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、无头盆不称和胎位异常，估计在短时间内能结束分娩者，可予试产。

ⅱ人工破膜后，胎头下降压迫胎盘前置部位而止血，并可促进子宫收缩加快产程。若破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血或分娩进展不顺利，应立即改行剖宫产术。

    3. 紧急情况下的转运   患者阴道流血而当地无医疗条件处理，先输血输液，在消毒条件下用无菌纱布进行阴道填塞、腹部加压包扎以暂时压迫止血，迅速转送到上级医院治疗。

    【预防】

    搞好计划生育，推广避孕，避免多产、多次刮宫或引产，预防感染，减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎的发生;拟受孕妇女应戒烟、戒毒，避免被动吸烟;加强孕妇管理，强调适时、必要的产前检查及正确的孕期指导，做到对前置胎盘的早期诊断，正确处理。

( 苟文丽)