【摘要】 目的 ： 探讨双叶小产钳在头位单胎 剖宫产 中的运用价值。 方法 ：笔者通过我院2004年1 月至2007年12月间在剖宫产中运用双叶小产钳268例进行回顾性分析。 结果 ：采用徒手的方式娩头与采用剖宫产产钳娩头对于出生时新生儿Apgar评分在统计学上有显著性差异（P<0.05），对于新生儿面部的损伤和子宫裂伤无显著性差异（P ＞0.05）。 结论 ：在 剖宫产手术 中适当使用剖宫产小产钳可以较好地处理娩头困难，赢得了抢救新生儿的时间，并且对新生儿不会造成损伤，值得推广。 绵阳市第三人民医院妇科任秀蓉
【关键词】 头位单胎 剖宫产 双叶小产钳
近年来随着剖宫产率的不断上升，剖宫产虽被视为较安全的手术，但还蕴藏着诸多的不安全因素，比如新生儿窒息、新生儿创伤、子宫下段裂伤、膀胱损伤等，给产妇与家人带来精神上的创伤，特别是新生儿窒息引起的后遗症，有资料报道新生儿Apgar评分与娩头耗时成负相关 1 ，近年来这些并发症仍然不断发生，娩头困难延长了胎头娩出时间，为了解决胎头娩出困难问题我院使用剖宫产小产钳，在娩头困难时使用双叶小产钳收到了很好的效果。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 2004年1月～2007年12月在我院因为头盆不称、胎儿窘迫、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期 高血压 疾病、妊娠期肝内胆汁淤积综合症、社会因素、巨大儿、胎位不正等为手术指征行剖宫产的孕妇共5380例，选出徒手娩头321例，与使用双叶小产钳268例进行比较。病例年龄19—45岁，孕周大于36周，其中初产妇260例，经产妇8例。随机分为2组。第一组徒手取胎头，第二组用产钳取胎头，两组在手术指征、年龄上无统计学差异。
1.2 手术方法：
所有孕妇采用持续硬膜外麻醉，孕妇取仰卧位，常规消毒铺无菌巾后，于耻骨联合上三厘米处作一横切口长约12～14厘米逐层入腹。取子宫下段横切口长约10厘米，逐层进入子宫腔，破羊膜，吸去羊水，用手探查胎方位后，术者用左手执左叶产钳，右手于子宫左侧宫壁进入宫腔，扪及胎儿左耳，将左叶产钳沿右手掌面滑向胎儿左耳，由助手固定产钳左叶。同法安放产钳右叶，扣合产钳，按照分娩机转缓慢牵引并娩出胎头。
2 结果
表1 徒手娩头与产钳助产娩头对新生儿窒息及损伤比较
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例数n Apgar评分≤7分 新生儿面部损伤 子宫下段裂伤
徒手娩头 321 16 0 3
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产钳助产娩头 268 5 1 1
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P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05
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由上表可以看出，新生儿Apgar评分≤7分两种方式有显著性差异，两种方式对新生面部损伤及子宫下段裂伤无统计学差异。
表2 产钳娩头与徒手失败改用产钳对新生儿
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例数n Apgar评分≤7分 新生儿面部损伤 子宫下段裂伤
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产钳娩头 163 0 0 0
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改用产钳 105 5 1 1
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P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05
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由表2可以看出，在子宫下段剖宫产手术中用徒手娩胎头与徒手娩胎头失败后改用剖宫产产钳娩胎头，在 Apgar评分≤7分的病例中有显著差异（＜0.05），而两种方式娩头对新生儿面部损伤和子宫下段裂伤无统计学差异。
3讨论
3.1近年来剖宫产以成为处理高危妊娠的一项重要手段，剖宫产术中娩胎头则是产科医生的常规技巧，在相当多的腹部横切口剖宫产手术中，徒手娩头不一定每次成功，剖宫产产钳作为解决剖宫产手术中的辅助工具，常常能收到很好的效果。剖宫产中胎头娩出耗时与新生儿Apgar评分有密切关系，有资料报道新生儿Apgar评分与娩头耗时成负相关 1 ，我院临床观察新生儿Apgar评分与娩头耗时成负相关，取头耗时越长新生儿Apgar评分越低，因为当子宫切开后，随着羊水的流出，术者用手娩出胎头对胎儿头皮的刺激以及空气的进入宫腔均会刺激胎儿的呼吸幅度，其刺激的时间越长，胎儿吸入的空气与羊水混合物越多，导致新生儿窒息。另外，反复取胎头，操作时间延长可压迫腹主动脉、下腔静脉、减少子宫胎盘血液灌注，均使新生儿Apgar评分降低，导致新生儿窒息。使用小产钳缩短了娩出胎儿的时间，降低了新生儿窒息率及死亡率。因此，在剖宫产手术中，尽量减少因娩头困难造成的胎头娩出耗时延长，以免新生儿窒息的发生，从而避免因新生儿窒息所引起的后遗症。
3.2剖宫产术中手娩胎头困难的原因： 胎头较大、胎头高浮、胎头嵌入过深形成产瘤、麻醉效果差使肌肉不松弛、子宫切口过高等均是娩头困难的原因。
3.2剖宫产中使用小产钳的优点 剖宫产产钳分双叶和单叶产钳，单叶产钳一般是滑在胎儿面部和子宫壁之间，直至产钳滑到其头弯位于胎头的一侧后，将胎头取出，单叶产钳可引起产妇膀胱损伤，胎儿面部损伤，使用双叶小产钳具备旋转和牵引胎头的作用，故其使用范围更广，成功率更高，对胎儿、母体损伤最小，不会造成新生儿后遗症。当然，使用产钳由有经验的手术者实施安全性更高。
3.3应用小产钳的注意事项 当胎头高浮时，上小产钳的方法和阴道产钳一样，以枕前位上产钳，向产妇足端牵引，使胎儿枕骨达切口时将胎头娩出，若胎头入盆较深，则小产钳要掉转方向，钳弯部要朝产妇的腹面，以枕后位上钳，术者双手握住小产钳手钳柄，向产妇头端牵引，当胎儿颌部暴露于子宫切口时，术者将产钳钳柄徐徐转向产妇足端，使胎头娩出。若胎头太低、深定盆腔、产瘤大，上小产钳困难时，可台下消毒外阴，戴无菌手套，将儿头尽量上推后再上产钳。 3
3.4 笔者通过对徒手娩头和徒手娩头失败后改用产钳取头的病例做比较中看出，在新生儿窒息方面两者有显著差异，这与在娩头的过程中会增加剖宫产中胎头娩出所消耗时间有关，因此，在有胎头高浮，麻醉效果较差，肌肉紧张的产妇，在剖宫产手术中主张直接用产钳娩头，以避免徒手娩头失败后改用产钳所造成的不良后果。
手取胎头占据面积大，摩擦系数大，双叶小产钳薄，占据面积小，剖宫产术中用双叶小产钳娩头能有效地娩出胎头，直接果断地采用剖宫产产钳娩头，对于改善新生儿Apgar评分，避免新生儿窒息有重要的意义，因此，在剖宫产中应放宽剖宫产产钳的使用指征，剖宫产小产钳具有快速、安全、操作简单、成功率高、易于掌握、损伤小等优点，值得推广。
参考文献
1严海燕 剖宫产术中使用小产钳66例分析 中国实用妇科与产科杂志，2002，18（6）：380
2高俊 李惠新 剖宫产中使用剖宫产产钳助娩46例体会 兰州医学院学报 2003，29 ，2
3谷界亚 王春燕 头位单胎剖宫产术中使用双叶小产钳66例临床分析 中国医药论坛 2007，7（5）：39
