宋晓婕
华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科 430030
【摘要】目的：探讨腹腔镜对难治性多囊卵巢综合征（PCOSS）不孕的治疗效果。方法：2002年3月至2009年5月对我院诊治的63例难治性PCOS不孕症患者，行腹腔镜下卵巢多点打孔术及盆腔粘连松懈、输卵管整形术。手术前后分别测血清黄体生成素（LH）、卵泡雌激素（FSH）、雄激素（T）及雌二醇（E2）水平；术后检测排卵情况、妊娠率及妊娠结果。结果：术后血LH和T水平较术前显著性下降（P＜0.01）.术后排卵率81.6%(31/38),一年内累计妊娠31例，妊娠率为47.3%(18/38),早期流产率为16.7%(3/18).有9例术后三个月内予氯米芬（CC）1-2个疗程后恢复月经外，其余月经情况（经量及持续时间）较术前均有明显改善。结论：腹腔镜卵巢多点打孔术能明显改善难治性PCOS患者的排卵和受孕机会，相对于单纯促排卵药物治疗具有术后排卵率高、妊娠率高、流产率低的优点，尤其对难治性PCOS不孕患者不失为一个有效治疗手段。 武汉儿童医院(武汉市妇幼保健院)妇产科宋晓婕
【关键词 】腹腔镜卵巢打孔术；多囊卵巢综合征；排卵
Laparoscopic treatment of intractable Rang ovarian syndrome, 63 cases of clinical analysis
【Abstract 】Objective: To evaluate the efficacy of laparoscopic ovarian drilling in treating clomiphenre-resistant polycystic ovary syndrome(PCOS). Methods: From 2002.3to 2009.5,63cases diagnosed as PCOS received laparoscopic ovarian drilling. The serum concentrations of LH,FSH,andE2 were respectively compared before and after the operation. Ovarian follicular development,pregnancy rate and abortion rate were observed after operation. Results:There were significant declining of level of LHand Tafter operations。The ovulation rate and pregnancy rates after operation respectively were 81.6% and 47.3%.The easy abortion rate was 16.7%.Conclu-sions: Laparoscepic ovarian drilling can significantly increase the ovulation rate and pregnancyrate in patient with CC-RESISNT pcos
【Key words 】 Laparoscopic ovarian drilling;Polycystic ovarian syndrome; Ovulation
多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome,PCOS）是育龄妇女最常见的内分泌紊乱性疾病，临床表现为闭经、多毛、肥胖、高雄激素及黄体生成素(良好)良好）/卵泡刺激素（FSH）比值增高，常因排卵障碍导致不孕。对PCOS氯米芬（clomiphene citrate ,CC）是首选的促排卵治疗方案，但部分患者CC治疗无效，称之为氯米芬抵抗或者难治性PCOS。2001年3月至2005年5月我们对经CC治疗无效的PCOS不孕患者38例行腹腔镜手术，收到较好效果，报道如下
1临床资料与方法
1.1 一般资料
本组63例PCOS患者，年龄21-36（28.1±3.0岁）。原发不孕40例，继发不孕23例，不孕年限2-10年（3.8±1.8年）.43例手术前月经稀发，月经周期3-7月，16例闭经，4例行人工周期仍经量极少。PCOS诊断标准：有下列2个或以上即可：1.稀发排卵和（或）无排卵；2 临床表现和（或）内分泌检查示高雄激素血症；3 阴道B超检查见单侧卵巢10个以上直径2~9nm的卵泡和（或）卵巢体积＞10mm3，并排除其他原因（如输卵管阻塞、先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素肿瘤、免疫因素及男方因素）.所有病例均行规范CC治疗，自每个月经周期或黄体酮撤退性出血第5 天起每日服用CC100mg,连续5天，连服3个周期或以上无效。术前经通液及子宫输卵管碘油造影显示输卵管通畅。配偶精液检查均正常，并排除其他病因引起的不孕 。均无手术禁忌证。
1.2 方法
均于月经或撤退性出血干净后3-8天，全身麻醉下按常规腹腔镜手术，镜下检查见双侧卵巢均增大，包膜明显增厚，呈珍珠白，表明可见多个突起卵泡，部分表面可见新生血管。术中用单极电凝器在每侧卵巢各打4-6个孔，孔深约2-4nm，直径约2-4nm，尽量缩短电凝时间，放出卵泡液，并取少许卵巢组织送病理检查。对出血多者以鼓点式电凝法或以3-0薇乔线缝合止血（4,5）。其中8例行盆腔粘连松解术。38例行输卵管通液双侧均顺畅
1.3术后随访 采用阴道B超结合基础体温及尿LH峰检测其卵泡发育和排卵，随访月经情况，并在第1次月经周期第6-11天，超声监测排卵，一个月内未来月经者，于术后1个月开始监测排卵，当卵泡直径≥18nm时予肌内注射绒促性素5000u，并指导患者围排卵时同房。若术后3个月仍未排卵者予口服CC9100mg/d）和肌内注射绒促性素（5000-10000U）治疗并监测排卵。术前月经或黄体酮撤退性出血及术后第1次月经3-5天，用放免法分别测患者血LH、FSH、T及E2，于月经周期第9天或撤退性出血第9天起阴道B超动态观察卵泡发育情况。记录子宫内膜厚度形态。排卵指标为优势卵泡直径≥20nm，随后见优势卵泡消失、塌陷或体积缩小≥50%，并见直肠子宫陷窝少量积液。排卵后16天未行经，查尿妊娠试验阳性者为生化妊娠，停经7周、B超显示宫内孕囊并见卵黄囊则为临床妊娠。
1.4 统计学处理 计量资料以（x±s）表示，采用配对t检验
2 结 果
2.1 腹腔镜检查 所有患者双侧卵巢均增大，包膜明显增厚，呈珍珠白，表面可见多个突起卵泡，部分表面可见新生血管。病理检查为含多个始基卵泡和不同发育期卵泡，术后行输卵管通液双侧均通畅。
2.2 术后月经情况术后63例患者情况均明显改善，43例术后 月经周期正常（28-34）占65.8%(25/38)，14例术后月经稀发及9例闭经者，在口服CC1-2天疗程后月经周期为30-55天。
2.3 患者手术前后血清激素水平见表
表1 63例患者手术前后的激素变化情况（x±s）
| LH（U/L） | FSH(U/L | LH/FSH | T（pmol/L） | E2(nmol/L | |
| 术前 | 22.6±3.17 | 7.25±1.58 | 3.12±0.36 | 4.54±0.72 | 186.63±23.68 |
| 术后 | 8.73±1.95 | 8.12±1.37 | 1.83±.032 | 1.43±0.83 | 175.15±24.25 |
| T | 3.13 | 1.19 | 2.91 | 2.97 | 1.24 |
| P | ＜0.01 | ＞0.05 | ＜0.01 | ＜0.01 | ＞0.05 |
LH、LH/FSH及T值较术前明显降低（P＜0.01,FSH、E2则无明显变化（P＞0.05）,63例术前LH/FSH≥3,术后31例LH/FSH降至2以下，术后仍有8例LH、T异常，其中2例LH/FSH≥3。
2.4 术后排卵情况 术后当月51例恢复自发排卵占81.6%.12例后3个月内仍未排卵，予口服CC和肌内注射线促性素后,例恢复排卵，矫正后排卵率为89.5（34/38）
2.5 术后妊娠情况63例随访1年共有29例妊娠，妊娠率47.3%（18/38）。其中19例在半年内妊娠。早期流产4例。排除盆腔粘连8例，单纯PCOS不孕患者术后妊娠31例，矫正妊娠率60%。
3 讨论
PCOS是一病因复杂，临床表现多样的之综合征，主要为无排卵和高雄激素血症，卵巢内过多的雄激素对卵泡成熟又抑制作用，治疗的关键是恢复卵巢的排卵功能。腹腔镜下卵巢多点打孔治疗难治性PCOS不孕患者疗效不一，排卵率为80%-100%,妊娠率为35%-90%.本人显示排卵率76.3%，妊娠率47.3%. 腹腔镜下卵巢多点打孔治疗PCOS的机制还不完全清楚，但大多学者认为手术使产生雄激素的卵巢间质细胞被破坏，减少了外周过多的雄激素转化为雌酮，从而是得下丘脑-垂体的反馈机制及正常的促性腺激素刺激得以恢复，含有较高激素水平的卵泡液被引流出，降低了卵巢颗粒细胞功能和卵泡生长的抑制，最终导致卵泡成熟和排卵。另外术后患者对促排卵药物的敏感性增强；也避免了既往卵巢楔形切除术对卵巢的机械性损伤及粘连增加的机会。电灼卵巢可损伤正常的卵巢组织致卵巢储备细胞永久减少而造成卵巢功能的减退甚至卵巢早衰。所以我们认为手术中卵巢打孔术数目不宜过多，以4-6个为宜，尽量减少电凝时间，宜行鼓点式电凝，而不应持续式电凝，且严格控制电凝深度，术中注意冷却卵巢，遇多量出血者，避免反复电凝止血，而采用3-0薇乔间断缝合，但缝合不宜过多。
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