2012 指南对子宫颈细胞学检查阴性但高危型 HPV 检测阳性妇女的临床处理方案进行了详细规定，而且，明确规定了在子宫颈癌筛查中 HPV 检测只能使用美国食品药品管理局 (FDA) 批准的几种方法。检测低危型 HPV 对评估细胞学异常或子宫颈癌的防治没有意义，所以不提倡检测低危型 HPV 。出于对妊娠安全的考虑，针对子宫颈细胞学异常孕妇的临床处理与一般人群有所不同。另外，年轻妇女 HPV 感染很常见，但大多数在 1-2 年内自行清除 HPV ，并且， 25 岁以下妇女子宫颈癌的发生率非常低，故 2006 年临床处理指南设 20 岁及以下青少年女性为一特殊人群组，对其处理与一般人群不同；而 2011 年子宫颈癌筛查指南进一步建议对 20 岁及以下的女性不必要进行子宫颈癌筛查，所以 2012 临床处理指南未涉及 20 岁及以下青少年女性人群，但将 21 ～ 24 岁妇女新列为一组特殊年轻人群，其相应的临床处理有别于一般人群。 解放军总医院第七医学中心(原陆军总医院)妇产科王丽梅

一、子宫颈细胞学异常女性的临床处理

细胞学阴性，但缺乏 ECJTZ 成分

1 ． 21 ～ 29 岁妇女：推荐常规筛查，不推荐进行 HPV 检测。

2 ． 30 岁及以上妇女： (1) 最好进行 HPV 检测。因为一些研究表明， HPV 检出率与是否存在 EC ／ TZ 成分无关， HPV 检测有助于预测发生子宫颈病变的危险。 HPV 检测结果阴性，则推荐常规筛查；若阳性，则可选择在 12 个月时进行细胞学 +HPV 共同检测或是立即进行 HPV 基因分型；若 HPVl6 或 18 阳性，可进行阴道镜检查；若 HPVl6 或 18 阴性则 12 个月时重复共同检测。 (2) 如果不进行 HPV 检测，可选择 3 年时重复细胞学检查。

细胞学阴性伴 HPV 阳性

2012 指南建议对 30 ～ 65 岁妇女最好的筛查办法是共同检测 ( 细胞学 +HPV) ，所以会出现细胞学阴性而 HPV 阳性的状况。这些妇女尤其是 HPVl6 和 18 阳性者以后发生 CINⅢ 的概率高于共同检测结果为双阴性者。对这些妇女的临床处理 2012 指南列出两种可选择的方法：

1 ．在 12 个月时重复共同检测。如果 HPV 仍然阳性或细胞学为 ASCUS 或以上，推荐阴道镜检查；如果双阴性，则推荐在 3 年时重复共同检测。

2 ．马上进行 HPV 基因分型。如果 HPVl6 或 18 阳性，推荐阴道镜检查；如果 HPVl6 和 18 阴性，推荐在 1 年时重复共同检测。

ASCUS

2012 指南对 ASCUS 妇女的临床处理如下：

1 ．最佳方案：反馈性 HPV 检测。如果 HPV 检测为阴性 ( 无论是反馈性检测或共同检测 ) ，推荐在 3 年时重复共同检测。如果 HPV 检测为阳性，推荐阴道镜检查。如果阴道镜检查未见 CIN ，在 12 个月时重复共同检测。如果共同检测双阴性，在 3 年时恢复与年龄相对应的筛查。如果 3 年时所有检查均为阴性，则可继续常规筛查。

2 ．可选择的方案：不进行 HPV 检测，在 1 年时重复细胞学检查。如果重复细胞学检查结果阴性，则推荐恢复 3 年间期的细胞学筛查；如果重复细胞学检查为 ASCUS 或以上结果，则推荐阴道镜检查。

3 ． 2l ～ 24 岁妇女：最佳方案是在 12 个月时行单独细胞学检查。可选择的方案是反馈性 HPV 检测，如果反馈性检测结果高危型 HPV 阳性，推荐在 12 个月时重复细胞学检查。不推荐马上进行阴道镜检查或重复 HPV 检测。如果反馈性 HPV 检测高危型阴性，推荐恢复常规 3 年间期的细胞学筛查。

4 ． 65 岁及以上的妇女：对绝经后妇女 ASCUS 的处理与一般人群基本相同。但是， 65 岁及以上妇女 ASCUS 伴 HPV 阴性时不应终止筛查，还应继续监测。推荐在 1 年时复查，且最好的方案是共同检测，但也可以选择单独细胞学检查。

LSIL

1 ．一般人群：对未行 HPV 检测或 HPV 阳性者，推荐阴道镜检查。如果共同检测结果为细胞学 LSIL 而 HPV 阴性，最佳方案是在 1 年时重复共同检测，可选择的方案是直接进行阴道镜检查。若 1 年时共同检测结果为非双阴性，即细胞学 ASCUS( 或以上 ) 和 ( 或 )HPV 阳性，则推荐阴道镜检查；若 1 年时重复共同检测结果为双阴性，推荐在 3 年时再次进行共同检测，如仍为双阴性，则推荐常规筛查。

2 ． 21 ～ 24 岁妇女 ( 含同年龄段的孕妇 ) ：临床资料表明， 21 ～ 24 岁 LSIL 妇女患 CINⅢ 的危险低于年龄较大的妇女，所以对此年龄组 LSIL 妇女，推荐 12 个月间期的细胞学复查，不推荐阴道镜检查。如果在 12 个月时细胞学复查为不除外高度病变的不典型鳞状上皮细胞 (ASC-H) 或 HSIL ，才推荐进一步阴道镜检查。如果在第 24 个月时细胞学复查为 ASCUS 或以上，也推荐阴道镜检查。如果连续 2 次复查均为阴性，则推荐恢复常规筛查。

3 ．孕妇 ( 不包括 2l ～ 24 岁的孕妇 ) ：细胞学 LSIL 的孕妇，最佳的处理办法是阴道镜检查，也可选择在产后 6 周行阴道镜检查；不宜进行子宫颈管搔刮术 (ECC) 。对于细胞学、组织学或阴道镜下未见可疑 CIN II 及以上病变的孕妇，则推荐产后随访，在妊娠期间不宜再次进行阴道镜或细胞学检查。

4 ．绝经后妇女：绝经后 LSIL 妇女的高危型 HPV 阳性率低于年轻 LSIL 妇女，所以临床处理有所不同。针对绝经后 LSIL 妇女的临床处理， 2012 指南与 2006 年指南相似，可选择的处理方法有 3 种： (1)HPV 检测； (2) 在 6 和 12 个月时重复细胞学检查； (3) 直接行阴道镜检查。如果 HPV 检测为阴性或阴道镜下未见 CIN ，推荐在 12 个月时重复细胞学检查。如果 HPV 检测为阳性或重复细胞学检查为 ASCUS 及以上，则推荐进一步阴道镜检查。如果连续 2 次重复细胞学检查均为阴性，则推荐恢复常规筛查。

ASC-H

ALTS 研究结果表明， ASC-H 妇女 HPV 阳性率为 85 ％。 KPNC 最近的报道显示， ASC-H 妇女 HPV 阳性率为 71 ％， 5 年随访结果 CIN II 及以上病变在 HPV 阳性组为 38 ％，而 HPV 阴性组为 9 ％。 ASC-H 妇女发生子宫颈癌的危险为 2 ％。 2001 年、 2006 年和 2012 年 3 个版本的 ASCCP 指南对 ASC-H 的临床处理方案都基本相同，即无论 HPV 结果如何， ASC-H 妇女均应进行阴道镜检查，不推荐反馈性 HPV 检测。但事实上美国许多医院对 ASC-H 妇女常规选择反馈性 HPV 检测，作者认为对 ASC-H 妇女进行反馈性 HPV 检测是必要的，部分 HPV 阴性患者可能不需要进行阴道镜检查。

HSIL

1 ．一般人群： 2012 指南对 HSIL 的一般人群处理方案与旧版指南相似，无论其 HPV 结果如何都要进行阴道镜检查。另 1 个可选择的方案是直接行子宫颈环形电切术 (LEEP) 。不宜进行重复细胞学检查或反馈性 HPV 检测。如果阴道镜检查发现 CINII 及以上病变，则按相应的治疗方案处理。

2 ． 21 ～ 24 岁妇女：对此年轻组 HSIL 妇女，推荐阴道镜检查，不宜立即进行 LEEP 。如果阴道镜检查发现 CIN II 及以上病变则按 2012 指南中对年轻妇女 CIN 的治疗方案来处理。如果阴道镜下活检未见 CIN lI 及以上病变，可以随诊观察，每间隔 6 个月进行阴道镜和细胞学检查直至 24 个月。在观察期间如果阴道镜改变似高级别病变或细胞学检查为 HSIL 持续 1 年，则推荐活检。如果细胞学 HSIL 持续 24 个月，但组织学活检没有发现 CINⅡ 及以上病变，则推荐诊断性子宫颈锥切或 LEEP 。如果阴道镜检查不满意或发现 CINⅡ 或 CINⅢ 或不可以分级别的 CIN 病变，则推荐诊断性子宫颈锥切或 LEEP 。如果连续两次细胞学阴性且阴道镜检查未见高级别病变的证据，可恢复常规筛查。

不典型腺细胞

子宫颈细胞学原位腺癌 (adenocarcinoma in situ ， AIS) 、不典型腺细胞 (AGC) 或良性腺细胞的诊断重复性很差，大多数 AGC 妇女随访结果为良性病变 ( 包括息肉和化生性改变等 ) ，但是 10 ％～ 20 ％可见高级别病变。此外，大多数细胞学 AGC 相关的病变为鳞状上皮病变，子宫颈 AIS 或浸润性腺癌在 AGC 中所占比例为 1 ％～ 4 ％。作者认为，对 AGC 妇女进行反馈性 HPV 检测对于子宫颈腺癌或 AIS 的患病风险评估有一定的作用， HPV 阴性者罹患子宫颈腺癌或 AIS 的概率非常低。 HPV 检测对识别患子宫内膜腺癌的危险没有帮助。