病例摘要：

患者 27 岁，因初孕 39 周，自觉胎动消失 1 天入院。入院前 4 天曾有胎动过度频繁，平素月经规律。查体：一般情况良好，宫高 34 厘米 ，腹围 92 厘米 ，胎位左枕前，未触及胎动，未闻及胎心音，肛查宫颈消失，宫口未开，骨盆未见明显异常，急行超声检查：足月晚期妊娠，胎死宫内。入院后化验凝血未见异常，当晚给予普贝生引产，放置 8 小时后临产出现规律宫缩，产程进展顺利， 6 小时后顺娩一死男婴，体重 3400 克 ，身长 50 厘米 ，外观未见明显畸形，表皮轻度剥脱，头颅浸软，胎盘未见异常，脐带长约 56 厘米 ，螺旋扭转 35 周，近脐轮附近长约 10 厘米 处可见多处淤血。病理回报：胎盘组织局部绒毛退变，梗死，部分区域可见散在钙化点；脐带可见两条动脉及一条静脉，部分区域血管扩张，充血伴淤血，趋向血栓形成，羊膜未见明显特殊。 解放军总医院第七医学中心(原陆军总医院)妇产科王丽梅

讨论：

脐带是胎盘的主要附属物，是保证母儿物质交换的通道，正常脐带长 30-1750px ，脐带过度扭转导致的脐带血流受阻为胎儿猝死原因之一。正常的脐带扭转指数为每 5 厘米 一周，一般含有生理性扭转为 6-11 周 。脐带扭转包含两个概念，一是脐带整体围绕其纵轴旋转，是引起脐血管受挤压和胎儿缺氧的主要原因，二是由于脐动脉长于脐静脉，脐血管又长于脐带，而形成的脐血管沿脐带纵轴盘绕的生理现象，但临床有时候难以详细分辨，往往将后者一并计入脐带扭转 。脐带血管的过度螺旋状扭转和脐血管螺旋缺如均可导致脐血管血流供应受阻和回流障碍，对胎儿产生危害，过度扭转可阻断血运而导致胎儿窒息死亡。围产儿结局不仅与脐血管扭转周数有关，而且与其排列疏密和扭转密集处的位置同样有关。脐带螺旋指数（ UCI ）即每厘米脐带螺旋的周数，对脐血管扭转的诊断提出了简单、客观量化标准，它既能反映螺旋的周数也能反映螺旋的疏密。

脐带扭转发生的确切原因不明，可能与脐带发育不良，局部华通氏胶薄弱有关，胎儿活动可导致脐带顺其纵轴扭转，发生率报道不一 。另外有学者认为，脐带扭转与孕产情况和胎儿性别有关，经产妇腹壁松弛，便于胎儿自由活动，男性胎儿活动度大，容易发生脐带扭转。本例推测可能由于男胎活动过度频繁、脐带薄弱处发生扭转， UCI 值为 0.625 ，远远高于正常值，并且发现在接近脐轮处约 10 厘米 的范围，可见多处淤血，严重阻断胎儿血流，导致死胎。

脐带扭转属机械性改变，通常因脐带因素所致的胎儿死亡是不可避免的。目前尚无有效的治疗办法，往往在产后检查时发现。故对于脐带扭转，寻找一种有效的途径，提高产前诊断率，具有降低围产儿死亡的重要意义。采用彩色多普勒超声诊断脐血管扭转，需扫查较长一段的脐带才能观察脐血管扭转的情况，并受到羊水量多少等因素的限制，特别是羊水较少时超声下仅能观察到脐带的某些片断，很难发现连续的螺旋扭转，而超声下计算局部脐带螺旋指数则为超声检查脐血管扭转提供了一个新的观察角度。

部分妊娠晚期妇女可通过监测胎动、胎心监护，早期发现及时处理避免胎儿死亡。值得注意的是胎动消失和胎心消失并不是同时发生的。有研究表明，胎动消失时间与胎心音消失时间相隔最长 48 小时，最短同时消失，平均 14.9 小时；胎心消失前可有胎动过频或胎动次数明显减少。

本例患者如果及时意识到胎动变化，及时就诊行胎心监护，及时以剖宫产结束分娩，则胎儿可幸免于死亡。