01  初诊日期02  姓名
03  性别
04  年龄
05  籍贯
06  民族
07  文化程度
08  职业
09  工种
10  工作单位
11  现住址（常住）
12  联系方式
13  何人介绍
14  就诊原因和目的
15  以往检查治疗 洪泽县人民医院中医妇科王建国
16  （按时间顺序排列）
17  月经初潮年龄
18  月经多少天来潮一次
19  月经持续几天
20  月经量（多中少）
21  色质
22  有无血块
23  有无 痛经
24  痛经 程度
25  最后一次月经来潮日期
26  上次月经来潮日期
27  白带是否正常
28  有无排卵期白带增多
29  有无生育史
30  有无流产史（人工/自然）
31  有无盆腔、宫腔 感染 史
32  个人史、 过敏 史、家族史