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中国商环包皮环切术的标准化操作对减少术后并发症的影响 (转载)

贾超
贾超住院医师皖南医学院弋矶山医院 性医学科

中国商环包皮环切术的标准化操作对减少术后并发症的影响:351例临床报告         皖南医学院弋矶山医院性医学科贾超

彭弋峰 杨本海    贾超  江健

 

皖南医学院弋矶山医院性医学科(安徽,芜湖;241001)

 

摘要    目的  探讨中国商环包皮环切术标准化操作在减少术后并发症中的作用。   方法  采用中国商环包皮环切术标准化操作对351例患者进行包皮环切手术,其中包茎患者46例,包皮过长患者305例,年龄4~58岁,平均年龄31岁。对术后出血、感染、水肿、伤口裂开进行观察。   结果    主要并发症发生率为术后感染5例(1.42%),轻度水肿9例(2.56%),中度水肿5例(1.42%),伤口裂开6例(1.71%)。未发生术后出血。 结论   术者掌握中国商环包皮环切术标准化操作并在手术中规范实施,对减少术后并发症的发生,提高商环包皮环切术后的满意度有重要的影响。对术者的标准化操作培训是推广正确实施商环包皮环切手术的重要步骤之一。

关键词: 中国商环;包皮环切术;标准化操作;并发症

中图分类号:             文献标志码:A                    文章编号:

Effects of the standardized male circumcision with Shang Ring on the reduction of postoperative complications

 

PENG Yi-feng, YANG Ben-hai, JIA Chao, JIANG Jian

 

Department of Sexual Medicine, Yijishan Hospital, Wannan Medical College(Wuhu, Anhui 241001)

 

 【 Abstract Objective :To investigate the effects of the standardized male circumcision with Shang Ring on the reduction of postoperative complications.  Methods A total of 351 male recipients aged 4~58 (mean 31) years, 46 with phimosis and 305 with redundant prepuce, underwent circumcision with Shang Ring, and complications including postoperative bleeding, infection, edema, wound dehiscence were observed.  Results:  The complications were infection (5cases, 1.42%), mild edema (9cases, 2.56%), moderate edema (5cases, 1.42%), wound dehiscence (6cases, 1.71%), respectively. and no bleeding were observed.  Conclusion : Well-trained male circumcision providers using the standard protocol of circumcision with Shang Ring could significantly reduce postoperative complications and enhance satisfaction of patients. This technique may enhance the popularity of male circumcision using Shang Ring.

 

Key words:  Shang Ring;circumcision; standard surgical protocol; complication

 

Supported by grants from science and technology fund of key subjects of Anhui Health Department

Correspondence to: Peng Yi-Feng, E-mail: yifengpeng@yahoo.cn

 

包皮过长和包茎是男性外生殖器的常见病,可妨碍排尿,易导致包皮垢沉积、反复发作阴茎头包皮炎及上行性尿路感染,并可诱发阴茎癌;会影响未成年人的阴茎发育,对成年已婚人则会不同程度的影响性生活和家庭的和谐。包皮环切手术是治疗包皮过长和包茎的有效方法,它是人类最早开展的外科手术之一,至今已有5 000多年的历史。包皮环切手术虽小,但受者对手术后的期望值非常高,一旦发生术后并发症将给受者带来生理和精神上的痛苦。包皮环切手术的经典方法有:背侧剪开法、止血钳法、袖套切除法,此外在上述方法的基础上进行了一些方法改良,上述手术方法要求手术者掌握外科手术的基本功(如切开、结扎、止血及缝合等),并训练有素。一次性包皮环切器的问世,是男性包皮环切手术的创新,特别是彭弋峰等 [1] 报道中国包皮环切器在临床上成功的应用,引起国内、外男科及泌尿外科医生的关注。程跃等 [2] 应用中国商环进行标准化包皮环切的临床报告,将中国商环与国际交流起了积极地推动作用。本文就中国商环包皮环切术标准化操作的手术技巧对减少术后并发症的发生,临床研究报告如下。

1.     资料和方法

1.1资料  本临床研究获得了皖南医学院弋矶山医院伦理委员会的批准。选择2008年10月至2010年6月间,因包皮过长、包茎来皖南医学院弋矶山医院性医学科就诊者351例,其中包皮过长305例,包茎 46例。受者的年龄4~58岁,平均年龄31岁,其中4~14岁39例;15~24岁134例;25~34岁134例;35~44岁33例;45岁以上11例。已婚者194例,未婚者157例。术前向受者或未成年人的监护人告知商环包皮环切术的特点、术后注意事项及可能发生的并发症,并签署知情同意书。隐匿性阴茎、包皮、阴茎头及尿道急性炎症、 血液病 、未治疗控制的 糖尿病 为手术的禁忌症。术前受者均检查血常规排除异常。

                              

收稿日期:         修回日期:

基金项目:安徽省卫生厅重点学科科技进步基金  课题编号2008B050

作者简介:彭弋峰(1955-),男,北京怀柔区人,主任医师、教授、硕士研究生导师,从事男科学及性医学专业。

通讯作者:彭弋峰, E-mail:yifengpeng@yahoo.cn

 

1.2手术器械和方法

1.2.1手术器械  包皮环切专用手术包(内有弯盘1个,鼠齿钳1把,14cm血管钳2把,蚊式血管钳2把,16cm组织弯剪刀1把,刀柄1个,消毒杯1只,内盛5~6个棉球,手术孔巾1块,11cm×8cm无菌纱布1块)。另需5ml无菌注射器1支,24G无菌针头1个,11号手术尖刀片1个,一次性阴茎周经专用测量塑料尺1个,商环1个;1%利多卡因10ml,5%碘伏溶液15~20ml,下环时另需专用撬柄及凹槽剪刀各1把(非一次性)。

1.2.2手术前准备  ⑴手术野备皮,术前剃去阴毛或剪短阴茎根部阴毛。⑵测量阴茎周径及选环,受者在室温(22℃~26℃)下平躺在手术台上,暴露下腹部及外生殖器,用一次性阴茎周经专用测量塑料尺测量疲软状态下的阴茎冠状沟下方阴茎干周径,测量尺的读数窗口显示相应商环型号。⑶消毒铺巾,用5%碘伏溶液消毒手术野,范围为阴茎周围15cm区域皮肤,铺手术孔巾。⑷局部麻醉,用5ml注射器抽取1%利多卡因液5ml后,将注射针头更换成24G针头,行阴茎根部背神经阻滞+阴茎根部周围浸润麻醉,数分钟后用血管钳试夹包皮边缘,无痛觉即可手术。

1.2.3手术方法及技巧  ⑴上套内环,将选择好的商环内环套入阴茎干,以包皮系带处为6点钟位、背侧对应部位为12点钟位,左右对称点为3、9点钟位,用4把血管钳分别于3、6、9及12点位夹住包皮边缘,上翻包皮至内环上面,调整内环位置至冠状沟,使包皮内板达0.8厘米及匀称。另外要注意,包皮外板不宜多留,术后包皮外板呈风箱皱褶状而不美观。⑵上外环,术者用左手的中指和无名指固定阴茎、内环,左手拇指使阴茎头背伸,保留足够长度的系带,右手持张开的外环轻压系带下方(6点钟位)的内板上,首先控制好保留系带的长度。合上外环并扣第一齿,检查及调整包皮内、外板,使内、外板之间不要滑动,保持系带对齐阴茎腹侧线或阴囊中线,确认系带无张力,扣上第二齿固定。⑶剪去环切器远端包皮,用组织剪刀沿内环上边缘剪掉多余包皮。手术者用2把小蚊式钳分别在2、5、8、11点钟位处,牵拉起内、外环之间的包皮残留端,助手用11号尖刀于2把小蚊式血管钳之间依次做4个减张切口。⑷消毒清理创缘,用5%碘伏棉球擦拭包皮切缘,无菌纱布环绕阴茎根,2小时后去除。⑸再次向受者及监护人交待术后应注意事项。⑹下环,戴商环7~8d后来医院检查环切器及创缘,用专用撬柄解开扣齿后撤除外环,轻轻将包皮残端退出内环浅槽,将内环退至阴茎根并用专用凹槽剪刀在3、9点钟位剪断内环移去,专用创可贴保护创缘。(7)术后随访,如发生一些并发症即可随诊;如无特别情况发生,术后3~4周复诊。

1.3临床观察指标

1.3.1手术资料 所有受者上环切器前、后均拍摄照片,将手术的照片和临床资料编号存档。

1.3.2术后并发症的观察和记录 观察指标包括术后出血、切口感染、切口裂开、水肿以及切口愈合延迟。

1.4 统计学分析 分类资料采用率进行统计描述。

2.结果

在351例未发生术后出血;在4~14岁年龄组中没有出现术后并发症;在15~24岁年龄组中,有5例出现切口裂开,3例出现轻度水肿,2例出现中度水肿,1例出现切口愈合延迟;在25~34岁年龄组中,有3例出现术后感染, 1例出现切口裂开,5例出现轻度水肿,3例出现中度水肿;在35~44岁年龄组中,除了1例出现术后感染、1例出现轻度水肿外,没有出现其他并发症;45岁以上年龄组中没有1例出现术后并发症。见表1。

 

 

 

表1  351例接受商环包皮环切受者的术后并发症

Table 1 Postoperative complications in 351 recipients after circumcision with Shang Ring

并发症

complications

4~14year

(n=39)

15~24year

(n=134)

25~34year

(n=134)

35~44year

(n=33)

45over year

(n=11)

合计

(%)

术后出血

postoperative bleeding

0

0

0

0

0

0.00

术后感染

postoperative infection

0

1

3

1

0

1.42

切口裂开

wound dehiscence

0

5

1

0

0

1.71

轻度水肿

mild edema

0

3

5

1

0

2.56

中度水肿

moderate edema

0

2

3

0

0

1.42

切口愈合延迟

delayed healing

0

1

0

0

0

0.28

 

 

4.讨论

男性包皮环切有利于自身及性伴的生殖健康已经被古代和现代医学所证明,特别是近年来国际观察研究 [3] 和三个随机对照临床研究 [4-6] 显示,男性包皮环切能够明显降低经阴道感染HIV的几率。男性包皮环切的意义和重要性得到了充分的肯定 [7-8] 。各国许多研究人员对如何做好包皮环切术进行了深入细致的研究,在手术时间、麻醉、器械、缝合方法及缝合材料上、术式上以及术后处理等方面进行改良,以取得包皮环切手术的安全性、满意效果和降低受者的痛苦。

包皮环切器的发明是包皮环切手术的重大创新,早期使用的环切器(夹)为金属、重复使用的,具有它的优点,也存在弊端;在临床运用环切器(夹)的基础上,研究出各种各样的,具有各自特点的一次性包皮环切器(夹)。早期多为金属材料的重复使用的环切夹(如Gomco钳、Mogen钳等),随着科技的发展和不断的创新,先后研制出一百多种医用塑料制成的一次性包皮环切器(具有代表性的包皮环切器如Tara、Smart Klamp、Good Male、Kirve Klamp、Plastibell、中国商环等)。包皮环切器替代了包皮开放手术中的剪去包皮、血管结扎止血、修整、缝合及包扎全过程,创新的理念具有包皮环切术里程碑的意义。当一次性包皮环切器在包皮环切术中突显优势时,也存在一些不足,如果在手术中能规范标准化操作,就可避免一些并发症而达到受者满意的结果。我们从先期的手术(2005.10~2007.09)和近期标准化手术操作的实践中取得一些经验,特别在手术技巧方面对并发症的预防有指导性意义。

(一)选环型号的问题:初学者提出的最多问题是不容易正确的选择环切器的型号。环切器的型号不妥当给受者增加痛苦及并易出现并发症。当环切器型号偏小时,手术中上翻包皮到内环上较容易,但术后受者在晨间阴茎勃起时涨痛明显而影响睡眠;当环切器型号偏大时(初学者常易选择),手术中难以将包皮上翻至内环上面,即使将包皮上翻到内环上,不能切除足够的包皮内板,内环过大使包皮内板在术后较长时间处于较高张力状态,易发生包皮内板从环切器内外环之间拉脱,切口外露、继发感染影响愈合。测量阴茎周径时,动作轻柔不要过度刺激阴茎,否则引起阴茎充血,周径增粗,测量的环切器型号偏大,术中难处理及术后并发症多。当测量尺的读数窗口显示在两型号之间时(如DC之间),根据受者的年龄、包皮的状况来选择;如受者年轻,包皮的伸展性好,可选择上限型号的环切器(C型号);如受者年长,包皮的伸展性差,可选择下限型号环切器(D型号)。

(二)上环后包皮及系带张力的问题:在术中扣第二固定齿前,应检查包皮套在内环上张力不大,上下轻移动环切器包皮张力小;阴茎头在伸直的情况下系带处于松弛状态,预防在术后带环切器期间因持续性高张力导致包皮内板拉脱、系带拉断。我们在初期的研究中曾遇到此类情况的发生。牢记在无张力情况下有利于切口愈合。

(三)包皮外板保留过多及不对称的问题:在手术操作中只注意到包皮内板的保留(可以看见的),而未注意包皮外板的保留,在下环愈合后会发现包皮外板保留过多(风琴样皱褶或阴茎头半包状态),甚至不对称,影响术后阴茎外形的美观和受者的心情。术中预防措施,将包皮上翻套在内环后,牵拉夹住包皮缘的血管钳,用另外手指头将内环推向近冠状沟处,沿内环一周调整包皮外板,提拉环切器观察外板牵拉张力比较均匀,检查包皮内外板之间无滑动错位即可扣紧第二固定齿。

(四)残端包皮做减张切口的问题:多数初学者不明白在内外环之间,对残端包皮做4个减张切口的意义。在临床验证环切器的早期,我们没有在残端包皮做减张切口,下环时因残端包皮缺血坏死变黑,成为挛缩的包皮痂皮环(无伸展性),导致下内环困难,受者较痛苦;此外,在下环后晨间阴茎勃起时,挛缩的包皮痂皮环不能伸展而紧缩涨大增粗的阴茎;阴茎勃起时的相对运动,有些可将切口拉裂开。所以,我们强调一定要在2、5、8、11点钟位用11号尖刀切断残端包皮,使其不能连成环,要切到内外环包皮压点旁。术后挛缩的包皮痂皮不成环状,下内环容易;阴茎在晨间勃起时无痂皮环紧缩,切口不会被拉裂口。

(五)儿童用商环注意的问题:儿童的阴茎包皮由其特点,①大多数为生理性包茎或粘连性包茎,术中需要剪开背侧包皮,分离包皮内板与阴茎头的粘连;②儿童的阴茎包皮比较薄嫩,稍加用力会撕裂;③儿童的包皮系带比较细短;④儿童的阴茎包皮伴有合并症,如包皮垢结石、阴茎头包皮炎、包皮口针尖样狭窄而影响排尿等。给儿童用商环行包皮环切要严格掌握适应症,测量阴茎周径要偏紧一点,即环切器的型号不能偏大,因儿童在夜间阴茎勃起少(与睾酮分泌有关),环切器的型号偏大后导致上翻包皮困难,因稚嫩的包皮不能用力拉(易撕裂);有些即使被上翻成功,会引起阴茎头被过度牵拉而变形,术后内板被持续性牵拉(张力大)易拉裂,造成创面暴露、继发感染、切口愈合延迟、切口愈合线增宽、包皮保留过多等。测量儿童阴茎周径时适当紧点,选择偏小型号的环切器可以降低术中操作难度,避免术后并发症的发生。生理性包茎或粘连性包茎用商环后,被分离开的内板、阴茎头表面易发生渗出液而结痂。术中应仔细地检查系带,特别对纤细、较短的系带的病例,术中使阴茎头背伸,保留系带长度足够并无张力,否则系带高张力牵拉阴茎头,会引起系带的断裂。对包茎合并包皮垢结石,术中清除包皮垢并用碘伏液消毒;对合并阴茎头包皮炎(慢性者),术中应完全切除有炎症的包皮,环切器压扎在正常包皮上;对合并包皮口狭窄者,行背侧剪开时不要将切口剪得太低,即下口接近冠状沟,此状况不易上翻包皮而被外环卡箍包皮。

本研究用中国商环标准化操作实施包皮环切351例发现,在4至14岁的幼儿少年组中,没有出现一例术后并发症,我们认为这是因为商环型号的正确选择和术中手术技巧的正确掌握。在我们的研究中,并发症发生率虽然较低,但它们大都集中在15至24岁和25至34岁两组中,这是因为这两组中的患者处在性欲最旺盛的阶段,可能与夜间频繁勃起有关。并发症的处理:切口裂开多发生在系带处(可能与下环后阴茎夜间勃起有关),6例中2例裂开大于4毫米,且切口干净给予缝合2~3针,另4例切口裂开不大给予清洁换药,保持局部干燥,未继发感染则很快结痂。切口感染的病例给予口服抗生素和局部换药一周均能愈合。所有受者无需常规、预防性口服抗生素。轻、中度包皮水肿不需特殊处理,数天会消退。重度水肿可以穿刺放液,本研究中未发生。切口愈合延迟可以换药,让上皮从边缘向中间延伸愈合。

包皮环切虽然能减少患者感染HIV及其他 性传播疾病 的发生,有证据显示 ,如果手术提供者没有受过良好的培训和指导,可能会导致受者术后较高的并发症发生 [9-11] ,因此,李石华等 [12] 呼吁在中国建立包皮环切标准化的重要性和必要性。我们在用中国商环标准化操作并配合手术技巧,在实施包皮环切351例中,显示了标准化操作和手术技巧,对减少术后并发症的发生的重要性。因此,实施中国商环标准化包皮环切,手术技巧对降低术后并发症,提高满意度具有指导性意义。

 

参考文献

 

[1] Peng YF, Cheng Y, Wang GY, et al. Clinical application of a new device for minimally invasive circumcision. Asian J Androl, 2008;10(3):447–454.

[2] 程跃,彭弋峰,刘毅东,等。应用中国商环包皮环切手术标准化方案对328例成年男性包皮环切的临床报告。中华男科学杂志,2009,15(7):584-592.

Cheng Y, Peng YF, Liu YD, et al. Zhonghua Nan Ke Za Zhi, 2009, 15(7) :584-592

[3] WHO/UNAIDS Technical Consultation. New Data on Male Circumcision and HIV Prevention: Research Implications for Policy and Programming. Montreaux: World Health Organization, March 6-8,2007.

[4] Auvert B, Taljaard D, Lagard E, et al. Randomized, controlled intervention trial of male circumcision for reduction of HIV infection risk: the ANRS 1265 Trial. PLoS Med, 2005,2(11):e298.

[5] Bailey RC, Moses S, Parker CB, et al. Male circumcision for HIV prevention in young men in Kisumu, Kenya: a randomized controlled trial. Lancet, 2007,369:643-656.

[6] Gray RH, Kigozi G, Serwadda D, et al. Male circumcision for HIV prevention in men in Rakai, Uganda: a randomized trial. Lancet, 2007,369(9562):643-656

[7] Auvert B, Sobngwi-Tambekou J, Cutler E, et al. Effect of male circumcision on the prevalence of high-risk human papillomavirus in young men: results of a randomized controlled trial conducted in Orange Farm, South Africa. J Infect Dis, 2009,199(1):14-19 

[8] Tobian AA,Serwadda D,Quinn TC, et al. Male circumcision for the prevention of HSV-2 and HPV infections and  syphilis.  N Engl J Med, 2009, 360(13):1298-1309.

[9] Kim HH, Goldstein M. High complication rates challenge the implementation of male circumcision services for HIV prevention in Africa. Nat Clin Pract Urol. 2009, 6(2): 64-65. Epub 2008 Dec 23.

[10] John N. Krieger, Robert C. Bailey, John Opeya, Benard Ayieko, Flexlix Opiyo, Kawango Ago, Corette Parker, Jeckoniah O.Ndinya-Achola, George AO. Magohas and Stephen Moses:  Adult male circumcision: results for standardized procedure in Kisumu District, Kenya. 96, 1109-1113, BJU International, 2005

[11] Robert C Bailey, Omar Egesah & Stephanie Rosenberg:  Bulletin of the World Health Organization 2008; 86:669–677

[12] Philip S Li(李石华), 吕年青,程跃,等。在中国建立男性包皮环切手术标准化和培训的重要性。中华男科学杂志,2009,15(5):390-394 

Philip S. Li, Lü NQ, Cheng Y, et al. Zhonghua Nan Ke Xue Za Zhi, 2009, 15(5) :390-394

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发布时间:2015-12-02 08:55

贾超住院医师
皖南医学院弋矶山医院 性医学科
擅长:不孕不育,性功能障碍,男科相关疾病,

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