您好，为了更好对您的病情做出判断，请描述您的症状（描述症状符合部分请打√，或直接描述），无法描述的请留白，谢谢配合！

1. 体质：怕冷□ 怕热□ 正常□

2. 容易出汗吗？否□ 盗汗（夜间）□ 一动就出汗□ 静止时出汗□

3. 经常头痛吗？否□ 前额□ 太阳穴及头侧□ 后枕部连及颈项□ 头顶□□ 上海市静安区中心医院中医内科张素

4、经常口干吗？否□

口干想喝水□ 口干但不想喝水□ 喝水后口干不缓解□

5. 口中异味：无□ 口苦□ 口臭 □ 发甜□ 发咸口

6. 经常口中粘腻感吗？否□ 是□

7. 胃口：正常□ 旺盛，吃了还想吃□ 没食欲□

8. 睡眠：正常□ 睡眠时间     小时

         入睡困难□ 容易惊醒□ 惊醒后很快入睡□ 惊醒后不易入睡□

梦多，起床后忘记□  梦多，起床后记得，有时会像连续剧□

睡眠不好，要起来解尿□ 觉得尿急而醒来□

9. 大便：正常（每天一次，成形）□

每天好几次：       次/天

成形□ 不成形□ 偏烂，质粘□ 干燥□

         便秘 □              天一次

10. 小便：正常□ 黄□ 清稀□ 有臭味□ 尿频□ 尿急□ 尿痛□

          小便滴沥不净□

11. 舌苔 （能上传照片最好）：

11.1 舌质：5.1.1 淡红□；5.1.2 深红□；5.1.3 黯红□；5.1.4 尖红□

          5.1.5 青紫□；5.1.6 边红□；5.1.7 淡白□；5.1.8 绛红□；

          5.1.9 瘀斑紫点□

11.2 舌形：5.2.1 正常；5.2.2 瘦小□；5.2.3 胖大□；5.2.4 边有齿痕□

          5.2.5 其他

11.3 舌苔 ：5.3.1 薄□；5.3.2 厚□；5.3.3 腻□；5.3.4 光□；5.3.5 少苔□

          5.3.6 花剥□；5.3.7 其他

11.4 苔色：5.4.1 白□；5.4.2 淡黄□；5.4.3 深黄□；5.4.4 灰□；

          5.4.5 黑□；5.4.6 其他

11.5 舌津：5.5.1 润□；5.5.2 干燥□；5.5.3 起芒刺□

12．烟酒史：无□；吸烟□；饮酒□

13. 饮食嗜好：无□；辛辣□；甜食□；其他

14. 既往史及曾用药：

15. 检查：