阴阴道假丝酵母菌病，也称外阴阴道念珠菌病（ vulvovaginal candidiasis ， VVC ）。 1 年内有症状并经真菌学证实的 VVC 发作 4 次或以上，称为复发性外阴阴道假丝酵母菌病（ recurrentvul vovaginal candidiasis ， RVVC ）。发生率约 5% 。分初始治疗与巩固治疗，多数患者复发机制不明确，目前国内外尚无成熟巩固治疗方案。妇女反复发生，严重影响着育龄妇女的身心健康。本文复习有关文献，就 RVVC 的病因、可能的发病机制、治疗和预防进展作一综述。 宁波市第一医院妇科张富斌

病因及危险因素

假丝酵母菌是阴道正常菌群之一，在维持阴道的菌群平衡及阴道自净作用中起一定的作用，只有在优势繁殖时才会引起假丝酵母菌性阴道炎。该病 80% ～ 90% 的病原菌是白色假丝酵母菌，属条件致病菌，与阴道保护菌群及机体各种正常保护机制处于相对平衡的状态。任何一种因素，如妊娠、长期大剂量使用抗生素及免疫抑制剂、口服避孕药、频繁性交、 糖尿病 、非月经期卫生护垫应用等均可破坏这种微生态平衡引起菌群失调，引发假丝酵母菌由酵母相转化为菌丝相，引发假丝酵母菌 感染 。

耐药菌种的产生   由于抗假丝酵母菌药的广泛使用，假丝酵母菌的形态和致病力发生变化，自身抗原性改变逃逸药物作用，产生耐药菌种，成为 RVVC 易复发的原因。

广谱抗生素的应用   由于使用广谱抗生素、皮质激素及雌激素的人数增多，假丝酵母菌的患病率有升高的趋势。抗生素杀灭了阴道内的乳酸杆菌、主要厌氧菌，使阴道内菌群失调；它还抑制抗体的合成和吞噬过程，使假丝酵母菌易繁殖、侵入组织而致病。使用抗生素的人群较未使用者 VVC 发生率高 2 倍。同时由于患者不坚持医嘱用药，短期不规范的治疗，造成多次复发，甚至形成顽固性久治不愈的 RVVC ，其中引起 RVVC 的病原菌 80% ～ 90% 为白假丝酵母菌。

菌种的变迁   引起 RVVC 的主要病原体是 CA ，占 80% ～ 90% ，光滑假丝酵母菌和热带假丝酵母菌占 10% ～ 20% ，其中白色假丝酵母菌引起的 RVVC 治愈率为 88.1% ，而其他假丝酵母菌引起的 RVVC 治愈率仅为 68.2% 。近年来发现致病假丝酵母菌菌种向非 CA 变迁。由于非 CA 对常规的抗真菌药如唑类耐药，易引起 RVVC ，对此应引起高度重视。

阴道冲洗   CA 在阴道内生长的最适 PH 为 4.2 ～ 4.5 。反复阴道冲洗破坏了阴道本身的自净作用，改变了阴道 PH 值，易引起 RVVC 。

糖尿病   患者阴道内糖量增加，雌激素水平较正常人高，使阴道上皮细胞内糖原进一步增加，阴道酸度增加，加之 糖尿病 患者白细胞的趋化活动和吞噬功能减弱，使寄生于阴道内的 CA ，迅速生长繁殖而引起 感染 。

性传播   当男性包皮、阴囊、精液有假丝酵母菌存在时，可通过性交使妇女反复发病。

妊娠   孕妇假丝酵母菌 感染 发病率约为 15% 。孕妇高发的原因：①妊娠期细胞免疫功能减低，体内雌激素水平急剧升高，使阴道上皮细胞内糖原含量增加，增加阴道的酸度，加之机体免疫力降低，菌群失调，易使念珠菌生长繁殖而发病；②体内雌激素增多使阴道上皮内糖原增加， PH 下降；③雌激素增加阴道上皮对假丝酵母菌的吸附亲和力，使寄生菌变为致病菌；④假丝酵母菌的胞液中有雌激素受体，雌激素促进假丝酵母菌形成假菌丝，使假丝酵母菌毒力增强；⑤孕烷二醇、类固醇激素可促进试管内 CA 的生长，而这两种激素在妊娠期大量产生，从而增加假丝酵母菌的 感染 率；⑥妊娠合并 VVC 常是症状严重时超短期阴道内给药，而这种超短期治疗不彻底，易致非 CA 感染 而导致复发。

口服避孕药（OC）   假丝酵母菌胞浆内有雌、孕激素受体，激素直接刺激假丝酵母菌生长，导致妇女阴道内真菌 感染 的增加。

其他因素   HIV 感染 、不良的生活习惯、精神因素等。

发病机制

主要包括阴道内环境、免疫功能、病原菌的突变、病原菌的毒力、酶与真菌的致病性等。

治疗

减少 RVVC 首先要根除或控制病因及危险因素，同时排除合并有其他 感染 性疾病的可能。有研究表明，白色假丝酵母菌是 RVVC 的主要病原菌，通过药物治疗，使阴道内乳酸杆菌调节阴道内的菌群平衡，可以有效地降低复发率。

去除病因   如积极治疗 糖尿病 、及时停用抗生素、雌激素及糖皮质激素、注意个人卫生、改变不良生活、饮食习惯等。

性伴侣治疗   RVVC 患者的性伴侣应同时检查，女性与假丝酵母菌阳性的男性性接触后，其外阴 感染 率达 80% ，故性伴有龟头、包皮炎或精液培养阳性者需同时治疗。

药物治疗   目前尚无较成熟的针对 RVVC 的治疗方案， 2006 年美国疾病预防与控制中心曾提出过推荐方案，主要强调要对 RVVC 患者进行强化加巩固治疗。国内外广泛应用特康唑阴道栓治疗 VVC ，方法： 1 枚 80 mg ，每晚睡前阴道给药，连用 3 d ，第 4 天开始用特康唑阴道栓，每晚睡前阴道给药，连用 4 d 。目前治疗 RVVC 多采用抗真菌药物治疗，但随着耐药及药物不良反应的增加，其抗真菌药物治疗出现了局限性。有报道致病菌转阴后，使用定君生胶囊 250 mg ， qd × 5 、每晚阴道上药， 2 ～ 5 个疗程可增加阴道内乳酸杆菌的数量，达到预防复发的目的。乔立辉认为，因 RVVC 常伴有消化道和泌尿道的假丝酵母菌 感染 ，故强化治疗方案应使用口服药加阴道用药联合治疗，每次月经期开始口服伊曲康唑 0.1 g ， bid × 5 ，佛康唑 150 mg 口服 1 次、隔 3 d 再次 150 mg 服用 1 次，或酮康唑 0.2bid × 5 ，同时阴道上药治疗，每月 1 个疗程，最多用药 3 个疗程，停药 3 个月治愈率达到 85% 。刘朝晖等认为，对于 RVVC 的治疗，只要是选择一种敏感的抗假丝酵母菌药物即可，并不在于哪种抗假丝酵母菌药物更有效，更关键的是要对其巩固治疗 6 个月的时间，通过随访 6 个月后假丝酵母菌转阴率可达到 64.8% 。但仍不是很令人满意的。

硼酸明胶   对常规唑类药治疗无效的 RVVC 者，可予硼酸明胶胶囊 600 mg/d 于阴道内，直到真菌检查（－），通常需用 10 ～ 14 d 。

免疫治疗   肖冰冰等研究发现在 RVVC 的患者亚群中，对 CA 免疫治疗能降低发作的次数和发作程度，正在研究中的疫苗包括热灭活的白假丝酵母菌和纯化的菌体成分，如多肽或多肽与脂类的结合物。

乳酸杆菌生物制剂   将乳酸菌制剂用于 RVVC 的治疗与抗真菌药物联合应用优于单纯使用抗真菌药物。

阿司匹林   阿司匹林可抑制从 RVVC 的患者分离出的 CA ，可抑制由 CA 产生的抗原 3 （ R ） 2Hydroxy2oxylipins 和受 感染 的宿主组织 PGE2 的形成，可用作 糖尿病 、 高血压 、妊娠和血粘度高患者的 RVVC 的辅助治疗，其疗效有待于临床进一步研究。

中药治疗   对于反复发作的 RVVC ，可辅以中药治疗，选用有杀菌、止痒作用的中药坐浴或阴道给药，帮助抗真菌药物效果显著，同时口服辨证施治的中药，提高患者抵抗力，特别是在假丝酵母菌已得到抑制的情况下，仍坚持口服一段时间的中药，以调整患者湿热或肝肾阴虚的机体状态，增强抵抗力，以防止外阴阴道假丝酵母菌病复发。黄红宇利用冰片和硼酸在清热解毒和消肿防腐上的作用明显，同时还能协同真菌药物发挥疗效，对患者的阴道黏膜有清凉止痒的功效，药效较强，能够有效降低 RVVC 的复发性。

妊娠期用药   妊娠期仅局部用药治疗， FDA 仅批准用制霉菌素、克霉唑（ B 类药）及咪康唑（ C 类药）治疗妊娠期急性 VVC 。

总之， RVVC 是一种常见的黏膜 感染 疾病，它常因激素水平的变动而波动。由于抗生素的广泛使用及其他因素的共同作用，假丝酵母菌的抗药性也在不断的变异，目前尚无较成熟的针对 RVVC 的治疗方案，故 RVVC 的预防尤其重要。