刘瑞芬教授是山东中医药大学博士研究生导师，第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师。从事中医妇科临床工作近 40 载，在体外受精 - 胚胎移植（ IVF-ET ）辅助治疗方面积累了丰富的辨治经验，现将一成功验案介绍如下： 山东中医药大学附属医院妇科刘瑞芬
苗某，女， 40 岁，于 2013 年 5 月 6 日初诊。因已婚 10 余年未孕，欲行第十一次 IVF-ET ，要求中药调理来诊。患者因双侧输卵管不通于 2001 至 2003 年行三次试管婴儿均未成功。 2009 年因行宫腔镜检查示：宫腔粘连；多发性子宫内膜息肉，行宫腔粘连分离术及子宫内膜息肉切除术。术后 2009 年至 2013 年 5 月行七次胚胎移植均未成功。既往月经 20 余天一行， 6 天净。 LMP ： 2013.4.21 ， 5 天净，量少色黯，经行腰酸，经前乳胀，现月经周期第 16 天，白带量少，纳眠可，二便调，舌红苔薄黄，脉沉细。本月经周期第 4 天查血： FSH ： 7.12mIU/ml ， LH ： 5.69mIU/ml ， PRL ： 7.13uIU/ml ， T ： 63.88ng/ml ， E 2 ： 43.0Pg/ml 。刘老师给予自拟调经 1 号方（由当归 12g 、熟地 18g 、山药 12g 、川续断 30g 、菟丝子 18g 、淫羊藿 18g 、紫石英 45g 、川牛膝 15g 、牡丹皮 9g 、红花 12g 、柴胡 12g 、茯苓 15g 、陈皮 9g 、炙甘草 6g 组成）加麦冬 12g ，黄芩 12g ，丹参 18g ，百合 12g ， 7 剂，水煎服，每日 1 剂，早晚分服。
二诊， 2013 年 5 月 16 日。患者 LMP ： 2013.5.15 ，周期 25 天，现月经周期第 2 天，量少，色黯。患者自服上药后大便稀， 1 日 3 次，矢气频。舌淡红苔薄白，脉沉细。给予桂枝茯苓胶囊口服。经后给予调经 1 号方加阿胶 10g （烊化）、鹿角胶 12g （烊化）、胎盘粉 3g （装入空胶囊服）、炒白术 18g 、丹参 18g 、通草 6g 、百合 12g ， 7 付继服。
三诊， 2013 年 6 月 27 日，患者 LMP ： 2013.6.16 ，周期 30 天， 5 天净，经量较前增多，色暗红。现月经周期第 13 天，欲行 IVF-ET 促排，外院 B 超监测有优势卵泡。嘱其原方去阿胶、鹿角胶，继服 3 付后改服补肾安胎方 ( 由菟丝子 15g 、川续断 18g 、檞寄生 15g 、党参 18g 、炒白术 12g 、黄芩 9g 、麦冬 9g 组成）加炙黄芪 30g 、柴胡 9g 、柏子仁 12g ，百合 12g ， 7 付，水煎服，日 1 剂。
四诊， 2013 年 7 月 18 日，病人现为胚胎植入后 14 天，阴道少量咖啡色分泌物 7 天，无 腹痛 ，无恶心、呕吐。舌红苔白厚，脉细沉。 2013 年 7 月 16 日查血： E 2 ： 249.7Pg/ml ， P ： 14.81ng/ml ， HCG ： 276.30mIU/ml 。刘老师在上方基础上去柴胡，加入云苓 15g 、香附 9g 、苎麻根 15g 、旱莲草 18g 、炒山药 30g 。同时给予黄体酮 60mg.im.qd ，补佳乐 1mg.po.bid ，达芙通 20mg.po.bid 。
五诊， 2013 年 7 月 19 日。查血： E 2 ： 411.1Pg/ml ， P ： 18.83ng/ml ， HCG ： 873.90mIU/ml 。给予 HCG2000 u .im.qod ，余治疗同前。
六诊， 2013 年 8 月 1 日，患者于 7 月 25 日阴道流血止，现为胚胎植入后 28 天，近 5 日阴道少量咖啡色分泌物，无 腹痛 ，无腰酸，恶心，无呕吐。 2013 年 7 月 31 日，查血： E 2 ： 1098Pg/ml ， P ： 45.32ng/ml ， HCG ： 36332mIU/ml 。上方苎麻根改为 18g ，加莲房炭 12g 、山萸肉 12g 、竹茹 12g ， 7 付水煎服。余治疗同前。
七诊， 2013 年 8 月 8 日，患者服药 3 天后血止，现胚胎植入后 35 天，纳眠可，大便不成形，日 1 次，小便调。舌红苔白厚，脉细滑。 2013 年 8 月 6 日 B 超：早孕（双胎，均符合 7 周妊娠）上方去莲房炭，苎麻根改 12g ，旱莲草改 15g ，炒白术改 18g ，麦冬改 15g ，菟丝子改 30g ， 7 付继服。停补佳乐，余治疗同前。次日査血： E 2 ： 1630Pg/ml ， P ： 47.96ng/ml ， HCG ： 91410mIU/ml 。 后继续治疗调理至 12 周妊娠。患者后因产后前来复诊，得知其已平安产下一对男婴。
按：刘老师对该病人进行分析，认为肾虚血瘀为本病的核心病机，贯穿于本病始终。该病人原先为双侧输卵管不通，存在瘀血阻络。由于屡次超促排卵及胚胎移植，耗伤精血，损伤肾气。阳气不足，温煦失职，血行迟滞，影响脏腑的濡养，则脏腑功能失调，血行缓慢易致瘀血阻滞。反过来，瘀血阻络，则肾失所养，化精乏源。二者形成恶性循环，所谓 “ 久病多虚，久病多瘀 ” 。故在治疗上主要以补肾填精为主，活血化瘀当辅。在调经 1 号方中，当归、熟地黄、山药补肾滋阴养血；紫石英温补肾阳，暖子宫促进生育；莬丝子、川续断平补肾阴肾阳；川牛膝、柴胡、香附、红花、牡丹皮疏肝理气，活血通络，引血下行；其中牡丹皮还可凉血活血；陈皮、茯苓理气和胃，健脾除湿。全方肾阴阳双补，养血活血，滋而不腻，温而不燥，补通兼施。因月经来潮是下一个周期的开始，子宫内膜脱落后，新生的内膜得以修复，留得一分瘀，便影响一分新生，所以此期当以祛瘀生新为主。故该病人经期给予桂枝茯苓丸，以温经散寒，活血化瘀生新，为阴长打好基础。因该病人阴血亏虚较重，故进入促排胚胎移植周期后，经后期在调经 1 号方中加入阿胶、鹿角胶、胎盘粉一类血肉有情之品以大补精血，促进卵泡发育及内膜生长。同时加丹参、通草以活血通络；百合、麦冬以滋阴清热，养心安神；炒白术健脾益气。
肾藏精，主生长，发育与生殖。在《素问 • 奇病论》中云： “ 胞络者，系于肾 ” ，肾虚冲任损伤，则胎元不固，易导致流产的发生。在胚胎移植后给予自拟补肾安胎方加减。其中菟丝子、川断、桑寄生、枸杞子补益肝肾；党参、炙黄芪、白术、甘草，益气健脾安胎；黄芩、麦冬滋阴清热，凉血安胎。《妇科玉尺 • 胎前云》云： “ 或恼怒伤情，内火发动，亦能 堕胎 ” 。由于不孕及 IVF-ET 失败，患者精神压力大，致气血失和，肝郁化火，心肝火旺。故刘老师对该病人在治疗上，在补肾活血化瘀的同时注重舒肝理气，养心安神，调理冲任。在其胚胎移植后，除对其进行语言开导，用成功病例现身说法，增强其信心外，在补肾安胎方中注意加入百合、柏子仁以滋阴清热，养心安神。伴有阴道流血时，加入苎麻根、莲房炭、旱莲草等凉血止血安胎之品。
小结：刘老师对于多次 IVF-ET 失败的患者，嘱其在胚胎移植前调理 2~3 个月经周期，进入 IVF-ET 周期后，在经后期主要是补肾填精，辅以活血化瘀以促进卵泡发育及内膜生长，同时可改善机体内环境，为胚胎移植的成功奠定基础。在胚胎移植后未确定妊娠时注意补肾健脾，暖宫助孕，养心安神，并稍行舒肝解郁。同时给予心理开导，稳定情绪。确定妊娠后，中药以补肾益气安胎为主，根椐病情加入滋阴清热，养心安神，健脾和胃，凉血止血之品。刘老师在治疗过程中根据需要配合西药治疗。在胚胎移植后根据需要给以黄体酮、 HCG 、补佳乐以补充雌孕激素，提高黄体功能以维持妊娠。如此处理后，数十例不孕患者 IVF-ET 后成功妊娠至 分娩 ，临床疗效显著。
宋新玲、武志娟整理
