二胎遭遇瘢痕子宫

说到瘢痕子宫，诸多患者或部分医务人员都只是觉得“不就是子宫上的一条’疤’嘛！”、“不就是上一胎做了剖宫产嘛，这次接着做就可以了”……事实果真是这么简单吗？有关这条“疤”背后的故事以及对未来的影响你又知道多少？今天，笔者就和大家科普科普有关瘢痕子宫那些可能被大伙儿忽略的常识。

瘢痕子宫的确切定义是指当子宫内膜、肌层和浆膜子宫壁全层，或仅有子宫肌层和（或）浆膜层，或因子宫内膜和（或）肌层因各种原因造成创伤，日后形成瘢痕者。不能简单地认为剖宫产、较大的子宫肌瘤剔除术、明显的子宫切开等日后形成的瘢痕才是瘢痕子宫。

造成瘢痕子宫的原因包括：剖宫取胎和剖宫产术、子宫肌瘤剔除术、妊娠滋养细胞肿瘤、子宫肌层病灶剔除术、绒癌子宫病灶自发破裂和病灶去除和修补术、附件切除术（输卵管与子宫连接处因手术电凝等相关操作形成瘢痕）、子宫畸形矫正术、妇科肿瘤放射治疗器械损伤（子宫腔内放疗时探针、宫腔内放置放射源）、减胎术、人工流产或取环术或诊刮术导致的子宫穿孔形成瘢痕、外伤或异物穿透子宫腔。

瘢痕子宫由于破坏了子宫本身解剖的完整性，有了薄弱点。再次妊娠时发生子宫破裂的风险增加，直接威胁母儿生命。除此之外，孕早期瘢痕妊娠及中晚期胎盘并发症如前置胎盘、胎盘植入和胎盘早剥的发生率显著增加，胎盘功能障碍导致胎儿窘迫和产前死产的发生风险亦增加。

剖宫产术后2～3年是子宫瘢痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，瘢痕肌肉化的程度越来越差，并随术后再孕时间的延长而逐渐退化，瘢痕肌肉组织也明显失去弹性。故剖宫产术后2～3年是子宫切口愈合的最佳时期，也是医学指征上再次妊娠的较适宜时机。子宫肌瘤剔除术后患者至少避孕半年再妊娠为宜，具体上限时间不详。

瘢痕子宫的患者应该警惕子宫切口处的妊娠即瘢痕部位妊娠，瘢痕妊娠临床表现缺乏特异性，诊断较困难，是严重危害孕妇生命的严重并发症。因此，瘢痕子宫妇女一旦停经，应立即到医院就诊，以确定是否怀孕，超声排查瘢痕妊娠。在孕22～25周进行系统B超检查时就应明确胎盘位置及其与瘢痕的关系，对可疑患者应于孕28～30周复查胎盘位置，超声多普勒检查是否有胎盘植入，必要时行MRI检查进一步明确诊断，并注意无痛性阴道流血情况。从孕34周开始，应每周进行B超监测子宫下段的肌层变化，怀孕38周的时候就要住院监测子宫下段肌层厚度的变化。孕晚期要防止腹部受挤压，乘车、走路等要避开人群的拥挤，家务劳动要适当，睡眠应仰卧或侧卧，性生活应有节制，避免腹部受到撞击。

如果前次剖宫产为子宫下段横切口且愈合好，39周终止妊娠较为适宜；对于前次手术方式为古典式剖宫产，或横切口有撕伤或感染，选择孕36-37周终止妊娠为宜；对于腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后妊娠何时终止，应根据病灶侵入深度、是否穿透宫腔，术中电凝和缝合技术使用状况综合评估，一般建议在孕38周计划性终止。而凶险性前置胎盘妊娠 36 周后计划分娩；对于穿透性胎盘植入浸润膀胱，应在 34～35周剖宫产；但是如果出现大出血危及孕妇生命或者胎儿窘迫则应紧急终止妊娠。

美国妇产科学会研究发现，子宫下段横切口经阴道试产时子宫破裂率为0.1%~1.5%。因此，终止妊娠前，全面评估孕妇具体情况，在产科具备急诊手术条件、产科医生全程监护情形下，部分瘢痕子宫再次妊娠是有可能经阴道分娩的。不过，阴道试产的指征相当严格，且必须要有孕妇及家属的强烈意愿及相当强大的风险承受能力。

①孕妇无阴道分娩禁忌证； 

② 前次剖宫产非古典式或 T 形切口，B超子宫下段切口延续性好， 无缺损；

③ 仅有一次子宫下段横切口剖宫产史; 

④ 前次剖宫产距此次分娩间隔 2 年以上， 前次剖宫产指征在此次妊娠中已不存在；

⑤ 无子宫破裂史；

⑥ 孕妇年龄＜35岁，胎儿体质量估计＜3 500g；

⑦ 医院有足够的条件开展急诊手术；

⑧孕妇充分了解经阴道试产的优点及风险，坚决要求试产，并谅解一切因试产导致的风险。

前次剖宫产的子宫切口为宫体纵形或者是 T 型切口，有子宫破裂史，有不能经阴道分娩的内科或产科并发症，不具备急诊剖宫产的能力，两次子宫瘢痕而没有阴道分娩史，家属拒绝经阴道试产。

子宫肌瘤剔除术后的妇女妊娠后可发生宫缩乏力致产程延长、产后出血和子宫破裂等风险， 但此类瘢痕子宫并非剖宫产的绝对指征，对于肌瘤直径大于6 cm、剔除过程中穿透子宫内膜的瘢痕子宫应放宽剖宫产指征。

由于瘢痕组织缺少肌纤维，缺乏弹性和血供，不利于子宫收缩止血和切口愈合，因此再次手术时，建议子宫切口应至少远离原切口2cm以上，为避免膀胱损伤，尽量选择在原切口之上。切开后应采用弧形向上剪开，再次缝合前应注意血管是否回缩，可适当修剪子宫切口整齐以利愈合，必要时局部加固缝合。

术后合理应用抗生素，促进子宫切口良好愈合可减少瘢痕子宫再次妊娠时子宫破裂和子宫切口妊娠的发生。瘢痕子宫妊娠两次以上者应建议其行双侧输卵管结扎术，未结扎产妇应重视产后避孕宣教，避免意外妊娠的发生。

美国妇产科协会发布的中孕期引产指南认为，米索前列醇不增加子宫破裂风险，且其疗效确切、价格低廉、使用方便，故在瘢痕子宫中孕期者中推荐使用，且在使用米非司酮24～48h后序贯使用米索前列醇效果最佳。国内亦常采用依沙吖啶羊膜腔内注射联合宫颈水囊扩张术对瘢痕子宫患者进行中孕引产。

凶险型前置胎盘是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴胎盘植入。临床上遇到凶险型前置胎盘合并胎儿严重畸形或胎死宫内时，为了减少对母体的伤害，需要行引产后经阴道分娩。对引产前已怀疑有胎盘植入者，预先行子宫动脉栓塞术可减少大量出血导致的子宫切除。在分娩过程中发现的胎盘植入者，其处理的重点为防止严重产后出血；急诊行介入治疗、腹主动脉球囊压迫等方法均有效，在不能有效止血的情况下，则需要行剖腹探查术，必要时行子宫切除术。