必读|探索与尝试：反复种植失败的治疗新进展！

   从目前的研究成果看，RIF的病因大致可以分为母体因素和胚胎因素。

（一）胚胎因素

   大量资料显示，反复种植失败1/3的原因是胚胎自身因素，胚胎染色体核型异常是种植失败或流产的重要因素。

   年龄是影响优质胚胎染色体非整倍体的发生率的重要因素，随着患者年龄的增长，其胚胎染色体非整倍体的发生概率也随之增高，同时RIF患者胚胎染色体非整倍体的发生率显著高于非RIF患者，主要包括减数分裂过程中染色体不分离或姐妹染色单体过早分离。

   夫妻双方有相互易位、罗伯逊易位、臂间倒位、臂内倒位等染色体结构异常均影响胚胎的发育和种植。

（二）母体因素

   胚胎种植的基本条件是有相对正常的生殖系统解剖结构。部分RIF的发生与异常解剖结构相关，如纵隔子宫、宫腔占位、深部浸润的子宫内膜异位症、严重的子宫腺肌症、严重的宫腔粘连等。但是，并非所有异常宫腔均会影响胚胎种植。

   正常发育的子宫内膜是胚胎种植的前提。子宫内膜息肉、薄型子宫内膜、粘膜下子宫肌瘤、子宫内膜容受性下降、慢性子宫内膜炎等均有可能与RIF的发生相关。

   除此以外，胚胎移植操作导致的子宫收缩频繁、先天性高凝状态、母胎界面免疫状态紊乱、子宫内膜种植窗偏移、不良心理因素等均有可能导致RIF的发生。

反复种植失败的治疗

   根据RIF的病因，我们将治疗方案根据病因大致分为母体全身因素纠正、子宫内膜容受性局部改善和改善胚胎种植3大类。3种治疗方案在机制和目的上有一定交叉及重合。本文仅对主要治疗目的进行讨论和分析。

（一）母体全身因素纠正

1. 高凝状态改善：

   孕妇的高凝状态可分为遗传性和继发性两类。遗传性包括遗传性易栓症等，是纤溶和凝血相关基因突变所致。继发性即获得性高凝状态包括抗磷脂综合症和高半胱氨酸血症等。易栓症是不明原因RIF的独立危险因素。遗传性或继发性的高凝状态，加上促排卵过程中高雌激素的状态和孕激素的运用会导致微血栓形成，可能影响胚胎循环，从而导致胚胎种植率下降。

   一项研究提示低分子肝素可以提高RIF患者的临床妊娠率，尤其是高龄和高凝状态的患者。这也提示高凝状态的改善是治疗RIF的有效途径。

   2013年的荟萃分析提示低分子肝素的运用显著提高了临床妊娠率，降低了流产率，但同时也提出，分析中纳入的研究数量少，涉及的患者人数也不足，部分临床研究并未发现临床妊娠率的改善，低分子肝素的应用存在一定风险，所以高凝状态的改善对于RIF患者的治疗价值仍需要大样本多中心的研究来验证。

2. 免疫治疗：

   良好的母胎对话和母体对胚胎的免疫耐受是胚胎种植成功的必要条件。外周血或子宫内膜的免疫细胞异常可能是RIF发生的原因，主要包括自然杀伤细胞、巨噬细胞、T细胞和树突状细胞。大量研究显示子宫内膜免疫功能紊乱可能导致内膜容受性降低，从而影响胚胎种植率和临床妊娠率。

   黄春宇等建议将免疫治疗根据患者自身情况分为针对免疫过度活跃和免疫不活跃的两类方案。免疫过度活跃患者应用糖皮质激素和环孢素A等免疫抑制剂，而不活跃患者应用子宫内膜机械性刺激和粒细胞集落刺激因子（G-CSF）等。

   RIF的免疫治疗在近年得到了广泛关注，在研究者探索新治疗方案和前景的同时，在适应人群和应用方案上均需要进一步基础与临床研究的探索，但不可否认免疫治疗有效的可能性。

   糖皮质激素：临床研究中糖皮质激素的应用所反映的妊娠结局差异较大，有研究指出糖皮质激素可以改善RIF患者中NK细胞异常升高患者的胚胎着床率，改善妊娠结局，而对其他患者的妊娠结局没有明显影响。

   糖皮质激素可以与NK细胞中胞浆受体结合，抑制促炎因子表达的同时促进抑炎因子表达，从而调节母体免疫。Th1/Th2的异常被认为在RIF中发挥重要作用，有报道称羟氯喹可以改善这一比值，从而提高胚胎种植率。糖皮质激素对Th1/Th2免疫反应也有调节作用，因此，糖皮质激素可能更适用于Th1/Th2或NK细胞异常升高的RIF患者。

   作为全身用药，糖皮质激素存在严格的使用禁忌，临床应用应尤其谨慎，尽量减少不良事件的发生。

   环孢素A：主要通过抑制效应T细胞的钙离子转运而抑制效应T细胞的激活。环孢素A对胚胎着床和妊娠维持作用不仅表现在抑炎作用，也体现在对滋养细胞的调节作用。环孢素A可以增加胚胎着床率和临床妊娠率，改善妊娠结局，而进一步的研究发现环孢素A可以使母体的外周血免疫细胞分布向有利于胚胎着床的状态转变。

   静脉注射人免疫球蛋白：免疫球蛋白可增加Th2相关细胞因子的表达，抑制NK细胞活性。

   一篇纳入了10项临床研究的荟萃分析提示，静脉注射人免疫球蛋白可以显著增加胚胎种植率和活产率，同时流产率下降，这提示静脉注射免疫球蛋白可能是治疗RIF的有效途径。也有研究提示免疫球蛋白的应用并不能改善妊娠率，但联合泼尼松治疗是有效的。作为血液制品，人免疫球蛋白的仍需要更细致的探索和深入研究，应用也应慎重。

（二）改善子宫内膜容受性

1.宫腔异常结构的纠正：

   正常宫腔形态的缺失，比如子宫内膜息肉、子宫内膜增生、子宫纵隔、黏膜下肌瘤、宫腔粘连等，是RIF发生的重要因素和直接原因。纠正宫腔的异常形态可以有针对性地提高子宫种植条件，改善RIF妊娠结局。

   2018年的一项针对RIF患者宫腔镜检查的荟萃分析纳入了4 143例患者，提示宫腔镜检查可以改善RIF患者的妊娠结局。

   部分临床中心和临床研究建议将宫腔镜检查作为RIF患者的常规检查，因为宫腔镜不仅可以直观评价宫腔状况，也可以直接对部分解剖结构的改变进行处理，并且可以留取标本进行病理检查，改善胚胎移植的妊娠结局。对于有IVF-ET失败史的患者，宫腔镜下去除内膜息肉、黏膜下肌瘤和宫腔粘连等，可以显著提高再次移植的成功率。

   但是，宫腔镜作为一项侵入性的检查，仍然需要谨慎对待其适应症及禁忌症，而且部分宫腔异常结构并不影响妊娠结局，所以宫腔镜仍然需要多中心、大样本的研究来寻求更有效的临床应用方案，避免对患者的不必要损伤。

2.子宫内膜机械性损伤：

   近年来，部分临床研究提示子宫内膜机械性损伤（主要包括宫腔镜检查，内膜活检以及刮宫术）有可能改善RIF患者妊娠结局。

   对7项对照研究的荟萃分析表明，对于RIF妇女，在开始卵巢刺激IVF之前在周期中进行子宫内膜局部损伤可以改善IVF周期结局。而另一项研究提示在IVF周期中进行内膜活检，而并非IVF周期前，可显著提高妊娠率。2019年一项标准化的临床研究提示宫腔镜下子宫内膜机械性损伤改善RIF患者妊娠结局，妊娠率和活产率均明显提高。

   相关的机制可能是子宫内膜损伤后，触发子宫内膜的炎症反应，炎症因子促进子宫螺旋动脉的形成，与胚胎着床相关因子分泌和表达增加，如巨噬细胞炎性蛋白和白血病抑制因子等，活化了树突状细胞和巨噬细胞，从而提高子宫内膜容受性，提升胚胎种植率。

   但是内膜损伤的治疗效果仍然存在巨大争议。

   在2019年一项纳入了1 364名患者的RCT研究报道，内膜活检组与对照组相比，IVF活产率无明显差异，临床妊娠、多胎妊娠、异位妊娠及流产的发生比例均无显著差异。

   而另一项RCT研究提示在促排卵周期以生理盐水输注造成内膜损伤可导致临床妊娠率和着床率显著下降。

   这些临床研究结果提示，子宫内膜损伤存在刺激内膜再生和修复的可能性，但具体损伤的时机及损伤的程度仍需要大样本、多中心的研究验证，并且必须制定严格的临床规范，尽量避免子宫内膜不必要的损伤。总的来说，子宫内膜机械性损伤并不是临床上推荐的治疗手段。

3.宫腔灌注治疗：

   有临床研究提示，在胚胎移植前宫腔灌注HCG可以提高移植成功率和临床妊娠率。一篇纳入了15项RCT研究的荟萃分析提示，宫腔灌注HCG可以促进子宫内膜重塑和胚胎粘附过程，提高胚胎种植率和临床妊娠率。

   早孕期女性外周血单核细胞（PBMC）在胚胎着床时在细胞滋养层增殖，分泌基质金属蛋白酶（MMP）-2、MMP-9、血管内皮生长因子(VEGF)等细胞因子，与滋养层细胞互作，而HCG促进滋养层细胞侵袭的过程。

   宫腔内灌注HCG激活的自体PBMC能有效改善RIF患者的IVF-ET结局，特别是对于卵裂期胚胎移植的RIF患者。单独进行宫腔灌注PBMC也有助于子宫内膜容受性的改善。

   一篇纳入了8项临床研究共886位患者的荟萃分析提示，无论胚胎阶段和周期类型如何，宫腔灌注PBMC均可改善RIF患者的临床妊娠率和活产率。其机制可能与导致子宫内膜非感染性炎症相关。同时，子宫内膜厚度较薄的患者也能从中获益。

   G-CSF是可以促进造血细胞分泌、增殖和活化的糖蛋白。临床研究表明，G-CSF可以增加子宫内膜的厚度，一定程度上提高RIF患者的生化妊娠率和种植率，但是对临床妊娠率和流产率没有显著影响。

   2017年的荟萃分析提示，宫腔灌注G-CSF显著提升RIF患者的临床妊娠率，尤其是对于薄型子宫内膜的患者。为了更准确地评估G-CSF在RIF患者临床应用中的价值，需要分析胚胎种植率提高而妊娠率不变的影响因素，整理种植后流产患者的临床信息，进行归纳总结和数据分析，排除危险因素，促进胚胎种植到临床妊娠的过程。

   有文献报道，自体富血小板血浆（PRP）宫腔灌注可以提高妊娠率，降低异常妊娠的比例。同时，PRP可以促进子宫内膜增厚。一篇纳入了7项临床研究625位患者的荟萃分析提示，宫腔灌注PRP可以增加子宫内膜厚度，提高种植率和临床妊娠率，改善妊娠结局，尽管流产率没有显著差异。

   PRP改善RIF患者妊娠结局的机制可能是免疫调节和促进血管再生与组织修复。但是PRP的运用缺少更严谨的机制验证和更大规模的临床研究，PRP的制备在不同中心也存在较大差异。标准化的PRP治疗可能成为治疗RIF的新途径。

   近年来，其它药物和制剂的运用在RIF患者宫腔灌注治疗中得到探索。子宫NK细胞的比例升高可能导致临床妊娠率的下降，有文献报道宫腔灌注地塞米松可以降低子宫NK细胞的比例，从而改善子宫内膜容受性，提高种植率。

   但不同的宫腔灌注治疗几乎均存在相同的局限，即临床适用的患者分类不明，以及更深入和明确的机制研究的不足。但这些也是RIF治疗潜在可能性的切入点及突破口。

4.药物治疗：

   外源性雌激素在胚胎移植过程中应用广泛。一般制剂分为口服给药和阴道给药。芬吗通是雌孕激素序贯制剂，含有17β-雌二醇。芬吗通阴道给药可以改善子宫内膜血流、增加子宫内膜厚度、调节NK细胞亚型比例等，从而改善子宫内膜条件，增加子宫内膜容受性。

   一项临床研究比较了口服给药和口服联合阴道给药，结果提示联合给药组子宫内膜厚度显著增加，但胚胎种植率和临床妊娠率并无显著差异。雌激素促进子宫内膜上皮细胞表达VEGF，促进新生血管的形成，增加血管内皮通透性，从而改善子宫内膜容受性。雌激素作为辅助生殖过程中的常用药物，其在RIF患者中的应用是较为公认的，但是制剂的选择和临床应用方案的调整还需要更进一步的探索。

   来曲唑是非类固醇竞争性抑制剂，抑制雄激素向雌激素转化，用GnRH激动剂联合来曲唑可以提高非子宫内膜异位症导致的RIF患者的临床妊娠率，临床妊娠率的提高最主要的原因可能与子宫内膜容受性的改善有关。目前针对来曲唑用于RIF治疗的基础及临床研究较为有限，机制研究也较少，仍需要进一步的探究和验证。

   西地那非是磷酸二酯酶-5抑制剂，临床研究提示西地那非可以改善子宫内膜血流，提高胚胎种植率和临床妊娠率。但是西地那非的应用仍然有较大争议，需要更进一步的研究和探索。阿托西班可以拮抗缩宫素和血管加压素受体，小剂量的阿托西班可以减少宫缩，增加着床率和妊娠率。阿托西班有一定的治疗前景，但其导致的不良反应如心动过速、低血压及眩晕等仍需给予关注。

   对于明确诊断为子宫内膜炎的患者，如发生RIF，口服抗生素经验性治疗有利于恢复正常子宫内膜组织，改善子宫内环境，提高胚胎种植率。

   有研究提示低剂量口服阿司匹林可以改善薄型子宫内膜RIF患者的子宫内膜结构，对内膜厚度和子宫血流无明显影响，但是改善了妊娠结局。但是，一篇纳入了13项RCT研究的荟萃分析提示，口服阿司匹林对 RIF患者的妊娠结局并没有正面影响。这说明阿司匹林的运用仍然有较大争议，尤其是阿司匹林可能导致的出血风险等不良影响，所以阿司匹林的应用必须尤其谨慎，从而避免不良事件的发生。

   一项前瞻性研究提示，人工周期中运用生长激素可以改善子宫内膜血流，增加子宫内膜厚度，提高子宫内膜容受性相关细胞因子的表达，包括胰岛素样生长因子、血管内皮生长因子等，从而改善妊娠结局。生长激素可以提高卵母细胞成熟度，促进子宫内膜发育，改善子宫内膜容受性。

（三）提高胚胎着床能力

1.改善配子质量：

   RIF患者卵母细胞非整倍体发生率约为65.5%，且随着母亲年龄的增加，这一比例也逐渐增高。多囊卵巢综合征等代谢疾病也有可能影响卵母细胞质量，在IVF-ET治疗前对这类疾病进行处理可以明显改善预后。精子质量对胚胎也有重要影响，在卵胞浆内单精子注射中选择合适形态的精子可以提高胚胎着床能力，改善妊娠结局。

2.改善胚胎种植能力：

   相对于4-细胞及8-细胞胚胎，囊胚对胚胎自身质量要求相对较高，而序贯胚胎移植，一般指取卵第3天左右移植卵裂期胚胎后，第5天左右移植囊胚，可以提高胚胎种植率和临床妊娠率。

   第1次移植后可一定程度上改善子宫内膜容受性，并通过机械刺激改善胚胎种植环境。目前序贯移植的方案中，各临床中心选取的胚胎天数和移植胚胎数均略有差异，并无统一标准。值得注意的是，二次移植可能会增加感染的风险。目前已完成的临床研究大多提示序贯移植有利于提高胚胎种植率。

   根据2018年我国发布的“胚胎植入前遗传学诊断与筛查实验室技术指南的种植前遗传学筛查技术指南”，序贯胚胎移植已被纳入反复助孕失败患者的推荐治疗。然而，对于囊胚移植和序贯胚胎移植，适应人群的筛选并没有深入的研究和讨论。

   辅助孵化是指利用人为办法例如机械切割、激光消融、蛋白酶消化等方式使透明带开口或变薄，削弱胚胎孵出的机械屏障。目前临床研究提示辅助孵化可以提高胚胎的种植率和临床妊娠率。2014 年美国生殖医学协会建议对两次以上IVF周期失败的患者进行辅助孵化，从而提高妊娠率。

   一项临床研究同时对比了序贯移植、内膜机械刺激同时囊胚移植以及囊胚移植三种治疗方案，结果提示序贯移植的治疗效果相较其他组更佳。植入前胚胎遗传学筛查也同样可以筛选出相对优质的胚胎，避免异常胚胎，特别是非整倍体胚胎植入对妊娠成功率的影响。

   总的来说，对于提高胚胎种植率的各种方法，在移植方案调整和目标人群上均需要进一步的探索。个性化的胚胎移植方案对于胚胎种植率的提高具有重要意义。

总结

   随着我国女性生育年龄的升高及计划生育政策的调整，越来越多的女性求助于辅助生殖技术，因此我国RIF的发生比例也随之增高。目前，对于RIF的定义，国际上仍缺少被广泛接纳的标准，在总结治疗经验及探索新的治疗途径前，明确RIF的定义并给出有临床数据支持的RIF结局分析是各个临床中心在探索RIF治疗方法的前提和必要条件。

   RIF的发生原因主要分为母体因素和胚胎因素。对于明确病因的RIF患者如解剖结构异常或子宫内膜炎等，解除原发病因可能是提高胚胎种植率最有效的措施。

   而对于原因不明或没有特异性治疗的RIF患者，目前临床针对病因在多个方向上进行了探索和尝试。

   全身药物治疗目前争议较大，而局部宫腔灌注治疗是目前研究的热点，且目前的研究结果都倾向于对RIF改善有积极作用，选择适合的宫腔灌注内容物并明确适应人群是目前RIF治疗的目标和潜在突破点。除了上述改善方式，胚胎与子宫内膜上皮细胞共培养、精神心理治疗、中医治疗等也有治疗RIF的相关报道。

   RIF病因的多样化决定了其在治疗上个性化的需求，针对不同病患人群选择合适的治疗方案是当前RIF治疗的瓶颈。基因组学和生物信息学的发展使得精准医疗成为可能并迅速发展。对于RIF治疗，若仅在功能改善和妊娠结局等方面进行临床评估是不够的，深入的研究和机制的探索也将促进研究者们及临床医生对RIF的认识，并指导临床治疗。

来源：生殖医学杂志