几种降低肌瘤切除术并发症的方法，哪个应该保留？

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由于女性生殖健康领域的技术进步，更多的子宫肌瘤患者选择可保留器官的手术进行治疗。有的技术已被用于减少腹腔镜子宫肌瘤切除术中的一些并发症，包括使用线圈套扎，血管加压素注射，子宫动脉闭塞，以及术前激素治疗。

首先，肌瘤假包膜的套扎联合垂体后叶素对腹腔镜子宫肌瘤切除术的成功做出了巨大贡献（1）。在此过程中，用生理盐水稀释后的垂体后叶素注射于子宫肌层和肌瘤之间。许多研究表明，与未使用垂体后叶素的子宫肌瘤切除术相比，腹腔镜下子宫肌切除术术中和术后出血量明显减少。包括降低围手术期对输血的需求（1）。垂体后叶素通过作用于V1受体引起血管收缩，从而刺激子宫收缩，减少手术过程中的失血量。

大部分肌瘤被摘除后，在肌瘤基部用一个线圈套扎假包膜。这个环被收紧，直到整个肌瘤被完全切除，留下一个紧密套扎的假包膜，完全闭塞了子宫肌瘤切除术中易致大出血的血管（1）。该技术可显著减少失血量、缩短术后停留时间、降低输血风险，且减少剖腹手术的可能（1）。无论是否用线圈套扎，使用垂体后叶素的腹腔镜子宫肌瘤切除术的手术时间更短（1）。

垂体后叶素并不能在所有情况下都适用。术中使用垂体后叶素的缺点是其作用机制会引起短暂性高血压和心动过缓，如处理不当，可导致显著的发病率。有病例报告详细描述了肺水肿，房室阻滞和心脏骤停。研究表明，不给心脏病患者使用血管加压素，适当稀释生理盐水的剂量，可减少心血管并发症。应避免意外注射入血管内，并仔细监测生命体征（1）。因此，当禁忌使用垂体后叶素时，外科医生必须考虑其他技术以减少术中失血量，提高子宫肌瘤切除术的简易性。

与腹腔镜下套扎切除子宫肌瘤类似，预防性子宫动脉阻断的子宫肌瘤切除术已被证明可以减少术中和术后的失血量（2）。用双极凝血或血管夹可使子宫动脉永久闭塞。也可以用夹具，可拆卸卡子，或丝绸领带暂时封闭子宫动脉。研究倾向于手术中失血量的减少归因于在子宫肌瘤切除术中永久阻塞子宫动脉的手术。永久性闭塞也与肌瘤复发率减少有关；但它可能对未来妊娠有影响（2）。

腹腔镜子宫肌瘤切除术中子宫动脉阻断的一个主要问题是子宫断流术对未来生育能力的影响（2）。人们认为侧支血管和吻合术可以重建子宫血管并补充健康的子宫组织，因为子宫动脉闭塞可导致子宫血管化减少40%（2）。其对卵巢储备、妊娠过程和分娩并发症的影响，还需要更多的信息（2）。这些问题与腹腔镜子宫肌瘤切除术中涉及短暂性子宫动脉阻断的手术关系较小。环结扎和子宫动脉闭塞手术均可减少术中失血量，从而使子宫缝合质量更好（1）。

虽然套扎切除子宫肌瘤技术侧重于在腹腔镜手术中切除肌瘤，但一些研究尝试在手术前缩小肌瘤（3）。人们对肌瘤的术前激素治疗越来越感兴趣，最常见的是使用促性腺激素释放激素(GnRH)类似物或选择性孕酮受体调节剂，如醋酸乌利司他(UPA)。GnRH类似物和选择性孕酮受体调节剂能分别降低血清中雌激素和孕酮的水平，且两种激素治疗都被证明可以减少与肌瘤相关的异常子宫出血，正确的术前贫血，肌瘤体积，和术中失血量（3）。

虽然GnRH类似物能大幅度缩小肌瘤，但也能导致严重的雌激素戒断和更年期症状，包括潮热，睡眠障碍，阴道干涩和易怒。由于这些副作用，患者可能不会坚持此治疗。UPA虽有较轻的副作用，但也有致肝毒性的病例报道（3）。令人担忧的是，UPA和GnRH类似物可能会改变子宫肌瘤的完整性，使子宫肌瘤切除术中的牵引动作复杂化，减少与周围组织的分化。此外，这两种激素治疗成本较高，需要进一步的研究来比较腹腔镜子宫肌瘤切除术术前激素治疗与其他方法的疗效（3）。

在手术过程回顾中，肌瘤假包膜的套扎联合血管加压素在减少手术并发症方面似乎相当成功（1）。然而，在某些情况下，垂体后叶素不能使用，子宫动脉难以临时结扎。在这些情况下，腹腔镜套扎技术可以被优化为包括两种不同的方法。

Shengke等人（4）提出了一种新的技术，用环结扎术结扎同一肌瘤的蒂和假包膜。这项技术是有效的，特别是较大的宽韧带肌瘤。由于宽韧带肌瘤靠近输尿管和子宫血管，进入子宫血管的通路可能会受到限制。此外，如果要进行蒂环扎术，输尿管可能会被困在环中，造成不必要的损伤。

因此，结合这两种方法去除一个肌瘤，可让外科医生在靠近输尿管和其他腹膜后结构处用套扎假包膜，同时在组织与肌瘤的安全距离内将蒂用相同的环套扎。一旦肌瘤完全从肌层分离，在确定输尿管和子宫内膜的位置后，可以再次进行蒂环套扎以固定任何出血血管。这项技术可减少失血量，降低输血风险，改善恢复，且基本不需要转换为剖腹手术。

此外，输尿管等基础结构也不受损伤。腹腔镜套扎与子宫动脉栓塞手术中可疑的生育结果无关，也与术前激素治疗引起的副作用无关。也许对于腹腔镜子宫肌瘤切除术，保留这些技术是最好的选择。

2022-11-01 11:36:09