【案例背景】 这是发生在 2013年春天的一个案例。一名28 岁体态丰腴的少妇走进诊室，述说自己结婚 2 年，一直未避孕未孕。在详细的问诊过程中，了解她的月经一直不规律，月经稀发， 3-4 个月来一次，淋漓不净，目前已经半年未行经了，超声提示：子宫内膜回声不均，内膜较厚。在孕激素撤药行经后，超声仍提示内膜回声不均，遂行宫腔镜下探查，内膜病理提示：子宫内膜复杂不典型增生，局灶癌变。少妇很震惊，自己这么年轻，怎么会得老年人的大毛病，这和月经有关吗？ 上海乐仁东生门诊部生殖中心楼晓芳
【 案例诊治思路 】 1 、首先我们说说正常的月经是怎么形成的。月经是指子宫内膜周期性脱落，脱落的内膜组织和血液自阴道排出的现象。子宫内膜周期性变化是受卵巢性激素周期性分泌的影响。雌激素促进子宫内膜腺体和间质的增生，使子宫内膜增殖，孕激素促使内膜在增殖期的基础上向分泌期转变，当孕激素撤退，内膜的螺旋动脉退化，内膜组织发生坏死，剥脱，随血液排出体外。
那么我们知道，孕激素是依赖黄体生成，而黄体是成熟卵泡在促黄体生成素高峰诱导下排卵后，残留的卵泡壁塌陷，卵泡膜的结缔组织、毛细血管等伸入到颗粒层，形成的富含毛细血管并具有分泌功能的细胞团，分泌雌、孕激素，其中主要是孕激素。黄体期一般 12-16 天，在妊娠情况下继续发展为妊娠黄体，维持妊娠。未孕则黄体发生萎缩，孕激素撤退，月经来潮。所以，孕激素的周期性变化促使了月经这一生理现象。而子宫内膜在雌、孕激素的作用下有规律的周期性增殖、剥脱，也是组织细胞的自我保护，防止无序增生，引发细胞癌变。
那么我们知道，有孕激素撤退的月经是人体的正常的生理功能，从基础体温中也可自我检测。孕激素有升高体温的作用，一般可升高 0.3-0. 5℃，那么一个月经周期，我们看到的基础体温表应该是呈现双相体温曲线的。门诊上我们也是常常让患者用它自我检测来了解病情的。
2、 月经失调 是妇科内分泌门诊上常常听到的患者的主诉。异常子宫出血一般从以下几个方面去判别：月经周期，经量，持续时间、末次月经及用药情况等。异常子宫出血的表现如：月经稀发，闭经，月经淋漓不尽，经量增多，贫血等，国际妇产科联盟（ FIGO ）把异常子宫出血病因分类为 PALM COEIN 系统，前者为器质性病因，如子宫内膜息肉、子宫肌腺症、 子宫平滑肌瘤 、 子宫 恶性肿瘤及增生；后者为非器质性病因，如凝血异常、排卵障碍、子宫内膜异常等。这里，我们主要谈谈排卵障碍引起的异常子宫出血。
传统观点认为，子宫内膜发生病变，由增生以致癌变，是由无孕激素拮抗的雌激素长期持续刺激下，导致子宫内膜细胞的有丝分裂活跃， DNA 错误复制，恶性表型基因突变增加，从而发生癌变 。 而孕激素对抗雌激素的作用，使子宫内膜由增殖期转化为分泌期，并剥脱至月经来潮，此过程周而复始，所以孕激素是对子宫内膜具有保护性作用的激素。而当子宫内膜长期处于雌激素的增殖状态时，因为雌激素的波动和撤退，就会发生所谓的 “月经”，即异常子宫出血，而不是孕激素撤退所致的有规律的真正的月经了。
目前发现胰岛素抵抗所致的高胰岛素血症在组织细胞癌变中也起着一定的作用。近年对子宫内膜病变的研究发现，子宫内膜不仅是卵巢分泌甾体激素的靶器官，也是胰岛素的靶器官之一，胰岛素抵抗及高胰岛素血症可通过多种机制刺激子宫内膜增生。多囊卵巢综合征（ PCOS）患者是子宫内膜不典型增生及癌变的高危人群，其中50%-70%的PCOS患者合并有胰岛素抵抗和高胰岛素血症。 胰岛素抵抗和高胰岛素血症的疾病如 Ⅱ型糖尿病， 肥胖 和代谢综合征等都是子宫内膜癌的危险因素
3 、导致排卵障碍、雌激素增多、孕激素缺乏，胰岛素抵抗的危险因素主要包括多囊卵巢综合症， 肥胖 ，高雄激素血症、具有内分泌功能的卵巢肿瘤等。这些因素都可导致排卵障碍，不能形成黄体产生孕激素，导致子宫内膜缺乏孕激素的保护，加上胰岛素抵抗和高胰岛素对内膜的刺激作用，使子宫内膜长期处于增殖状态，致无序增生，发生细胞变异，导致癌前病变直至癌变。
曾经认为子宫内膜癌、糖尿病、代谢综合征等都是疾病的远期并发症，到中老年才体现出来。现在临床上发现这些并发症也出现在年轻的患者身上。比如多囊卵巢综合症，从青春期发病，未经过临床的随访治疗和干预，没有良好的生活方式和长期有效的管理，年纪轻轻就会出现老年人的疾病。就像本案例的年轻的子宫内膜癌患者。
所以对很多疾病譬如多囊卵巢综合症、 肥胖 等，保持良好的生活方式，饮食控制、健康锻炼，俗话说的管住嘴，迈开腿；同时在医生指导下定期随访，孕激素撤退行经保护子宫内膜等都是有效的预防并发症的措施，并且需要按照慢性病一样长期管理。
4 、对已经发生的子宫内膜癌患者，比如本案，在原来的治疗指南里，子宫切除是最基本的治疗手段。随着疾病的年轻化，很多未生育的患者拒绝手术治疗。在了解了疾病的成因和发生发展，对子宫内膜癌 Ia 期的患者，指南也做了修改，在患者要求并知情告知的前提下，可以尝试药物治疗，孕激素保护子宫内膜，对抗雌激素；二甲双胍对抗胰岛素抵抗和高胰岛素血症；同时患者建立良好的生活方式等综合治疗，在临床上取得了很好的疗效。
【咨询指导】 1、用和蔼的态度，轻缓的语气，简单易懂的方式告知疾病的成因及发生发展的过程，及治疗的发展和保守治疗的风险，在患者详细的告知知情过程中，能够培养医患之间的信任和尊重，在治疗的过程中能够承担风险和药物治疗失败的后果，同时让患者警觉并且自觉的、长期的去进行良好生活方式的培养，长期有效的管理和监督。
2 、告知在治疗过程中需要在医生指导下严密定期的随访，同时告诉其家人配合监督，在治疗后疾病改善的前提下仍要继续坚持，自测基础体温，防止内膜癌复发。
3 、同时告知目前保守治疗的有效性，减轻患者及家属的紧张和悲观的情绪，让治愈的病友现身讲解，增强患者治疗的信心。
【咨询结果】 在半年的治疗和随访中，患者的子宫内膜成功转化正常，并在医生的指导下于 2014 年成功妊娠，生下健康的宝宝。目前，仍然和医生保持联系，积极随访中。
